Rozšířený program dárců pankreatu – studie EXPAND (EXPAND)

Toto je prospektivní, nerandomizovaná studie proveditelnosti iniciovaná zkoušejícím, která srovnává příjemce EDC-pankreatických aloštěpů (SPK nebo PTA) s pacienty podstupujícími SPK nebo PTA s aloštěpy podle standardních kritérií.

Simultánní transplantace ledvin slinivky břišní (SPK) nebo samotná transplantace slinivky břišní (PTA) jsou život zachraňující výkony pro pacienty s diabetes mellitus 1. typu (juvenilní) a poruchou funkce ledvin. Přestože se čekací listiny na SPK a PTA zvyšují, počty transplantací pankreatu v oblasti Eurotransplant (ET) (www.eurotransplant.nl) klesají. Jedním z hlavních důvodů tohoto poklesu je skutečnost, že velký počet aloštěpů pankreatu, potenciálně vhodných pro transplantaci, je vyloučen ET pankreatickým alokačním systémem (EPAS). Tato kritéria zahrnují orgánově specifickou hranici pro věk dárce >50 let a/nebo BMI >30. To znamená, že dárci, kteří jsou starší 50 let nebo dárci s BMI >30, nejsou v současné době považováni za transplantaci solidních orgánů. Pankreas bude přímo přidělen k transplantaci ostrůvků (Eurotransplantační manuál - verze 26. května 2009).

Orgánově specifická hranice byla kdysi stanovena, aby poskytla dárcovské slinivky pro transplantaci ostrůvků. Přestože bylo pro transplantaci ostrůvků přiděleno a získáno 173 pankreatů, v roce 2008 bylo v celé oblasti ET provedeno pouze 17 transplantací ostrůvků (údaje ET). V Německu byly v roce 2009 provedeny dvě transplantace ostrůvků. Nejlepších výsledků po transplantaci ostrůvků je dosaženo s orgány získanými od mladých obézních dárců. Pokud jde o alokaci, neexistuje žádný konflikt zájmů mezi transplantací celého orgánu a ostrůvků, jediné aktivní německé ostrůvkové centrum se bude podílet na studii EXPAND. Mezitím, podle návrhů studijní skupiny EXPAND, mají být rozšířené dárcovské pankreaty nabízeny regionálně jako „záchranné“ přidělení do center. Centra by pak měla rozhodnout, zda lze tento orgán transplantovat jako celý orgán, nebo zda jej lze použít pro ostrůvky.

Vzhledem k tomu, že průměrný věk postmortálního dárce orgánů v oblasti ET je nyní 58 let, dochází k závažnému výběru dárců podle věku, který vede k nedostatku orgánů. V Německu byl v roce 2008 celkový počet dárců orgánů 1 198. Avšak pouze 510 dárců mělo věk mezi 3 a 50 lety, a proto byli potenciálně způsobilí pro darování slinivky břišní. Z 510 dárců bylo získáno pouze 183 pankreatů (36 % všech potenciálních, věkově omezených dárců pankreatu) a 127 (25 %) bylo transplantováno (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). Celkem 676 dárců nebylo ani vyšetřeno na dárcovství slinivky břišní z důvodu věku, bez ohledu na všechny ostatní zdravotní stavy. Navíc přibližně 13 % nebylo způsobilých pro darování pankreatu pouze kvůli BMI. Navíc v ET oblasti jsou pankreaty alokovány bez lokální priority, což vede k delším ischemickým dobám v důsledku transportních cest. Existují však údaje z jiných alokačních oblastí po celém světě (UNOS nebo Spojené království), které ukazují, že dobrého celkového výsledku po PTx lze dosáhnout u dárců překračujících definovaná alokační kritéria definovaná ET (starší než 50 let nebo BMI>30), pokud studená ischemická doba je udržována krátká. Ve Velké Británii byl v roce 2000 instalován místní systém vyhledávání a přidělování, což vedlo k prudkému nárůstu transplantací slinivky břišní. Navíc v rámci tohoto nového alokačního systému byl v roce 2004 v Oxfordu zahájen v současnosti největší a nejúspěšnější celosvětový transplantační program slinivky břišní s rozsáhlým využitím rozšířených dárců slinivky břišní, což vedlo k vynikajícím výsledkům. Tato rozšířená kritéria zabránila omezení BMI dárce a akceptovala dárce ve věku mezi 8 a 68 lety. Mezitím bylo transplantováno 350 SPK a PTA s vynikajícím jednoročním přežitím pankreatu 91 %, přežitím ledvin 95 % a přežitím pacientů 96 %.

V USA retrospektivní analýza registrů OPTN srovnávala 8 850 SPK od mladých dárců vs. 776 SPK od dárců >45 let. Ukázalo se, že pacienti transplantovaní od staršího dárce mají stejné přežití ve srovnání s těmi, kteří čekali na mladého dárce déle než 1,5 roku. Avšak dříve transplantovaný pacient je okamžitě bez dialýzy a inzulínu. Dobrých výsledků bylo již dosaženo u rozšířených dárců pankreatu v USA a také v jedné německé studii.

Na základě těchto zjištění byl v USA zaveden nový systém přidělování slinivky břišní, kde jsou standardní slinivky (věk dárce < 50 let nebo BMI < 30) přidělovány nejprve na místní, poté na regionální a poté na národní úrovni a rozšířená slinivka (věk dárce > 50 let nebo BMI > 30) se přidělují pouze lokálně.

Závěrem lze říci, že tato data naznačují požadavek na nový alokační systém také v oblasti ET, aby bylo možné zajistit dostatečný počet orgánů pro pacienty na čekací listině. Navrhujeme proto nový systém přidělování pankreatu, kde jsou dárci ve věku 50–60 let nebo s BMI 30–34 přidělováni regionálně v době studené ischemie < 12 hodin. K prokázání hypotézy, že rozšířené dárce aloštěpu pankreatu lze bezpečně použít se stejným výsledkem u příjemců, je nutná prospektivní srovnávací multicentrická studie proveditelnosti.

Dobrým příkladem úspěšné změny pravidel přidělování je Evropský program seniorů dárců (ESDP) pro ledviny, tzv. program „staré za staré“. V rámci tohoto programu jsou ledviny od dárců > 65 let alokovány regionálně pacientům > 65 let s relativně krátkou ischemickou dobou bez shody HLA. Za tímto účelem byla provedena srovnávací studie k prokázání účinnosti této změny alokace.

Standardní imunosuprese pro SPK nebo PTA zahrnuje indukční terapii protilátkami. Udržovací terapie se většinou provádí kombinací takrolimus/mykofenolát mofetil. Použití kalcineurinových inhibitorů pro udržovací terapii se vyznačuje jasným přechodem z cyklosporinu na takrolimus. Myfortic® vs. Cell Cept® ukazuje příznivé účinky po SPK ve velkém srovnání jednoho centra. Kortikosteroidy jsou podávány většině pacientů; nicméně, protokoly vyhýbání se steroidům a vysazení steroidů jsou stále běžnější.