Rozszerzony program dawców trzustki – badanie EXPAND (EXPAND)

Jest to zainicjowane przez badacza prospektywne, nierandomizowane studium wykonalności, porównujące biorców alloprzeszczepów trzustki EDC (SPK lub PTA) z pacjentami poddawanymi SPK lub PTA z alloprzeszczepami według standardowych kryteriów.

Jednoczesny przeszczep nerki trzustki (SPK) lub sam przeszczep trzustki (PTA) to procedury ratujące życie pacjentów z cukrzycą typu 1 (młodzieńczą) i zaburzeniami czynności nerek. Chociaż listy oczekujących na SPK i PTA rosną, liczba przeszczepów trzustki spada w obszarze Eurotransplant (ET) (www.eurotransplant.nl). Jednym z głównych powodów tego spadku jest fakt, że duża liczba alloprzeszczepów trzustki, potencjalnie kwalifikujących się do przeszczepu, jest wykluczona przez system alokacji trzustki ET (EPAS). Kryteria te obejmują określony dla narządu punkt odcięcia dla wieku dawcy >50 lat i/lub BMI >30. Oznacza to, że dawcy w wieku powyżej 50 lat lub dawcy z BMI >30 nie są obecnie brani pod uwagę przy przeszczepianiu narządów miąższowych. Trzustka zostanie bezpośrednio przeznaczona do przeszczepu wysp trzustkowych (instrukcja Eurotransplant - wersja z 26 maja 2009).

Ustalono kiedyś granicę specyficzną dla narządu, aby zapewnić trzustkę dawcy do przeszczepu wysepek. Chociaż 173 trzustki zostały przydzielone i pobrane do przeszczepu wysp trzustkowych, tylko 17 przeszczepów wysp trzustkowych wykonano w całym obszarze ET w 2008 r. (dane ET). W Niemczech w 2009 roku przeprowadzono dwie transplantacje wysepek. Najlepsze wyniki po przeszczepieniu wysp trzustkowych uzyskuje się z narządami pobranymi od młodych, otyłych dawców. Jeśli chodzi o przydział, nie istnieje konflikt interesów między przeszczepami całych narządów i wysepek, w badaniu EXPAND weźmie udział pojedynczy aktywny niemiecki ośrodek wysepek. Tymczasem, zgodnie z sugestiami grupy badawczej EXPAND, rozszerzone trzustki od dawców mają być oferowane regionalnie jako „ratunkowe” przydziały do ​​ośrodków. Ośrodki powinny następnie zdecydować, czy ten narząd może zostać przeszczepiony jako cały narząd, czy też może być wykorzystany do wysepek.

Ponieważ średni wiek pośmiertnego dawcy narządów w obszarze ET wynosi obecnie 58 lat, istnieje ostra selekcja dawców według wieku, co prowadzi do niedoboru narządów. W Niemczech w 2008 roku ogólna liczba dawców narządów wynosiła 1198. Jednak tylko 510 dawców było w wieku od 3 do 50 lat, a zatem potencjalnie kwalifikowało się do pobrania trzustki. Spośród 510 dawców pobrano tylko 183 trzustki (36% wszystkich potencjalnych dawców trzustki z ograniczeniami wiekowymi), a 127 (25%) przeszczepiono (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). W sumie 676 dawców nie zostało nawet przebadanych pod kątem dawstwa trzustki ze względu na wiek, niezależnie od wszystkich innych schorzeń. Ponadto około 13% nie kwalifikowało się do pobrania trzustki tylko ze względu na BMI. Ponadto w obszarze ET trzustki są przydzielane bez lokalnego priorytetu, co prowadzi do wydłużenia czasu niedokrwienia ze względu na drogi transportu. Istnieją jednak dane z innych obszarów alokacji na całym świecie (UNOS lub Wielka Brytania) pokazujące, że dobry ogólny wynik po PTx można osiągnąć u dawców przekraczających określone kryteria alokacji określone przez ET (starsi niż 50 lub BMI>30), jeśli czas zimnego niedokrwienia jest krótki. W Wielkiej Brytanii w 2000 roku zainstalowano lokalny system pobierania i przydzielania, co spowodowało gwałtowny wzrost przeszczepów trzustki. Co więcej, w ramach tego nowego systemu alokacji w Oksfordzie w 2004 r. zainicjowano obecnie największy na świecie i odnoszący największe sukcesy program przeszczepiania trzustki, przy szerokim wykorzystaniu dawców trzustki z rozszerzoną trzustką, co doprowadziło do doskonałych wyników. Te rozszerzone kryteria pozwoliły uniknąć ograniczeń BMI dawcy i zaakceptować dawców w wieku od 8 do 68 lat. W międzyczasie przeszczepiono 350 SPK i PTA, uzyskując doskonałe roczne przeżycie trzustki na poziomie 91%, przeżycie nerki 95% i przeżycie pacjenta 96%.

W Stanach Zjednoczonych retrospektywna analiza rejestrów OPTN porównała 8 850 SPK od młodych dawców z 776 SPK od dawców w wieku powyżej 45 lat. Okazało się, że pacjenci przeszczepieni od starszego dawcy mają takie samo przeżycie w porównaniu z tymi, którzy czekali na młodego dawcę przez ponad 1,5 roku. Jednak wcześniej przeszczepiona pacjentka jest natychmiast odłączana od dializy i insuliny. Dobre wyniki osiągnięto już w przypadku przedłużonych dawców trzustki w USA, a także w jednym badaniu niemieckim.

Na podstawie tych ustaleń w USA wprowadzono nowy system przydziału trzustek, w którym standardowe trzustki (dawcy w wieku < 50 lat lub BMI < 30) są przydzielane najpierw na poziomie lokalnym, następnie regionalnym, a następnie krajowym, a trzustki rozszerzone (dawcy w wieku > 50 lat) lat lub BMI > 30) są przydzielane wyłącznie lokalnie.

Podsumowując, dane te wskazują na konieczność stworzenia nowego systemu alokacji również w obszarze ET, aby zapewnić wystarczającą liczbę narządów dla pacjentów z listy oczekujących. Dlatego sugerujemy nowy system alokacji trzustki, w którym dawcy w wieku 50-60 lat lub BMI 30-34 są przydzielani regionalnie w czasie zimnego niedokrwienia <12 godzin. Aby udowodnić hipotezę, że dawców przedłużonego alloprzeszczepu trzustki można bezpiecznie stosować z równymi wynikami u biorców, wymagane jest prospektywne, porównawcze, wieloośrodkowe studium wykonalności.

Dobrym przykładem udanej zmiany zasad alokacji jest Europejski Program Starszych Dawców (ESDP) dla nerek, tzw. program „stare za stare”. W ramach tego programu nerki od dawców >65 lat są przydzielane regionalnie pacjentom >65 roku życia ze stosunkowo krótkim czasem niedokrwienia bez dopasowania HLA. W tym celu przeprowadzono badanie porównawcze w celu wykazania skuteczności tej zmiany alokacji.

Standardowa immunosupresja SPK lub PTA obejmuje terapię indukcyjną przeciwciałami. Terapia podtrzymująca jest najczęściej prowadzona za pomocą kombinacji takrolimusu i mykofenolanu mofetylu. Stosowanie inhibitorów kalcyneuryny w leczeniu podtrzymującym charakteryzuje się wyraźnym przejściem od cyklosporyny do takrolimusu. Myfortic® vs. Cell Cept® wykazuje korzystne efekty po SPK w dużym porównaniu jednego ośrodka. U większości pacjentów podaje się kortykosteroidy; jednak protokoły unikania sterydów i odstawiania sterydów są coraz bardziej powszechne.