확장 췌장 기증자 프로그램 - EXPAND 연구 (EXPAND)

이것은 EDC-췌장 동종이식편(SPK 또는 PTA)의 수용자를 표준 기준 동종이식편으로 SPK 또는 PTA를 받는 환자와 비교하는 연구자가 시작한 전향적, 비무작위 타당성 연구입니다.

동시 췌장 신장 이식(SPK) 또는 단독 췌장 이식(PTA)은 1형(소아) 당뇨병 및 신장 기능 장애 환자를 위한 생명을 구하는 절차입니다. SPK와 PTA에 대한 대기자 명단이 증가하고 있지만 유로이식(ET) 지역에서 췌장 이식 건수는 감소하고 있습니다(www.eurotransplant.nl). 이러한 감소의 주요 원인 중 하나는 잠재적으로 이식에 적합한 많은 수의 췌장 동종이식편이 ET 췌장 할당 시스템(EPAS)에 의해 제외된다는 사실입니다. 이러한 기준에는 기증자 연령 >50세 및/또는 BMI >30에 대한 장기별 컷오프가 포함됩니다. 즉, 50세 이상의 기증자 또는 BMI >30인 기증자는 현재 고형 장기 이식 대상으로 간주되지 않습니다. 섬 이식을 위해 췌장이 직접 할당됩니다(Eurotransplant 매뉴얼 - 버전 2009년 5월 26일).

장기 특이적 컷오프는 한때 섬 이식을 위한 기증자 췌장을 제공하기 위해 설정되었습니다. 섬 이식을 위해 173개의 췌장이 할당되고 검색되었지만 2008년 전체 ET 영역에서 17개의 섬 이식만 수행되었습니다(ET 데이터). 독일에서는 2009년에 두 개의 섬 이식이 수행되었습니다. 섬 이식 후 최상의 결과는 젊은 비만 기증자로부터 얻은 장기로 달성됩니다. 할당과 관련하여 전체 장기와 섬 이식 사이에 이해 상충이 없으며 단일 활성 독일 섬 센터가 EXPAND 연구에 참여할 것입니다. 한편, EXPAND 연구 그룹의 제안에 따르면 확장된 기증자 췌장은 센터에 대한 "구조" 할당으로 지역적으로 제공될 예정입니다. 그런 다음 센터는 이 장기를 전체 장기로 이식할 수 있는지 또는 섬에 사용할 수 있는지 결정해야 합니다.

ET 지역의 사후 장기 기증자의 평균 연령은 현재 58세이므로 연령별 기증자 선택이 심해 장기 부족으로 이어지고 있습니다. 2008년 독일의 총 장기 기증자 수는 1,198명이었습니다. 그러나 510명의 기증자만이 3세에서 50세 사이였으므로 잠재적으로 췌장 기증 자격이 있었습니다. 510명의 기증자 중 183개의 췌장(모든 잠재 연령 제한 췌장 기증자의 36%)만 검색되었고 127개(25%)가 이식되었습니다(DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). 전체적으로 676명의 기증자는 다른 모든 의학적 상태에 관계없이 나이 때문에 췌장 기증 여부를 선별하지 않았습니다. 또한 약 13%는 BMI로 인해 췌장 기증만 할 수 있는 자격이 없었습니다. 더욱이, ET 영역에서 췌장은 지역 우선 순위 없이 할당되어 운송 방법으로 인해 허혈 시간이 길어집니다. 그러나 전 세계의 다른 할당 영역(UNOS 또는 UK)에서 ET가 정의한 할당 기준(50 이상 또는 BMI>30 이상)을 초과하는 기증자에게 PTx 후 전반적으로 좋은 결과가 달성될 수 있음을 보여주는 데이터가 있습니다. 한랭 허혈 시간은 짧게 유지됩니다. 영국에서는 2000년에 로컬 검색 및 할당 시스템이 설치되어 췌장 이식이 급격히 증가했습니다. 또한 이 새로운 할당 시스템 내에서 현재 세계적으로 가장 크고 가장 성공적인 췌장 이식 프로그램이 2004년 옥스퍼드에서 시작되었으며 확장된 췌장 기증자를 광범위하게 사용하여 탁월한 결과를 얻었습니다. 이러한 확장된 기준은 기증자 BMI 제한을 피하고 8세에서 68세 사이의 기증자를 허용했습니다. 한편 350개의 SPK와 PTA를 이식했는데 췌장의 1년 생존율은 91%, 신장 생존율은 95%, 환자 생존율은 96%였다.

미국에서 OPTN 레지스트리에 대한 후향적 분석은 젊은 기증자의 8.850 SPK와 45세 이상의 기증자의 776 SPK를 비교했습니다. 나이가 많은 기증자로부터 이식받은 환자는 젊은 기증자를 1.5년 이상 기다린 환자와 비교하여 동등한 생존율을 보였다. 그러나 이전에 이식된 환자는 즉시 투석과 인슐린을 중단합니다. 미국과 한 독일 연구에서 확장된 췌장 기증자에게서 좋은 결과가 이미 달성되었습니다.

이러한 결과를 바탕으로 미국에서는 표준 췌장(기증자 연령 < 50세 또는 BMI < 30)이 먼저 지역, 그 다음 지역, 국가 수준 및 확장 췌장(기증자 연령 > 50세)에 할당되는 새로운 췌장 할당 시스템이 수립되었습니다. 년 또는 BMI > 30)는 지역적으로만 할당됩니다.

결론적으로 이러한 데이터는 대기자 명단에 있는 환자에게 충분한 수의 장기를 제공할 수 있도록 ET 지역에서도 새로운 할당 시스템이 필요함을 나타냅니다. 따라서 우리는 50-60세의 기증자 또는 30-34의 BMI를 가진 기증자가 한랭 허혈 시간 < 12시간 내에 지역적으로 할당되는 새로운 췌장 할당 시스템을 제안합니다. 확장된 췌장 동종이식 기증자가 수혜자에게 동일한 결과로 안전하게 사용될 수 있다는 가설을 입증하기 위해 전향적인 비교 다기관 타당성 연구가 필요합니다.

할당 규칙을 성공적으로 변경한 좋은 예는 소위 "노인 대 노인" 프로그램이라고 하는 신장에 대한 유럽 노인 기증자 프로그램(ESDP)입니다. 이 프로그램 내에서 >65세 기증자의 신장은 HLA 일치 없이 상대적으로 짧은 허혈 시간을 가진 >65세 환자에게 지역적으로 할당됩니다. 이를 위해 이러한 할당 변경의 효율성을 입증하기 위해 비교 연구가 수행되었습니다.

SPK 또는 PTA에 대한 표준 면역 억제에는 항체를 사용한 유도 요법이 포함됩니다. 유지 요법은 주로 타크로리무스/마이코페놀레이트 모페틸 조합으로 수행됩니다. 유지 요법을 위한 칼시뉴린 억제제의 사용은 사이클로스포린에서 타크로리무스로의 명확한 전환을 특징으로 합니다. Myfortic® 대 Cell Cept®는 대규모 단일 센터 비교에서 SPK 후 유익한 효과를 보여줍니다. 대부분의 환자에게 코르티코스테로이드를 투여합니다. 그러나 스테로이드 회피 및 스테로이드 금단 프로토콜이 점점 보편화되고 있습니다.