Programma esteso di donatori di pancreas - Lo studio EXPAND (EXPAND)

Si tratta di uno studio di fattibilità prospettico, non randomizzato avviato da un ricercatore, che confronta i destinatari di alloinnesti pancreatici EDC (SPK o PTA) con pazienti sottoposti a SPK o PTA con alloinnesti con criteri standard.

Il trapianto simultaneo di rene pancreatico (SPK) o il solo trapianto di pancreas (PTA) sono procedure salvavita per i pazienti con diabete mellito di tipo 1 (giovanile) e funzionalità renale compromessa. Sebbene le liste di attesa per SPK e PTA stiano aumentando, il numero di trapianti di pancreas sta diminuendo nell'area Eurotransplant (ET) (www.eurotransplant.nl). Uno dei motivi principali di questo declino è il fatto che un gran numero di allotrapianti di pancreas, potenzialmente idonei per il trapianto, sono esclusi dal sistema di allocazione del pancreas ET (EPAS). Tali criteri includono un limite organo-specifico per l'età del donatore >50 anni e/o BMI>30. Ciò significa che i donatori di età superiore ai 50 anni oi donatori con un BMI >30 non sono, al momento, considerati per il trapianto di organi solidi. Il pancreas sarà destinato direttamente al trapianto di isole (manuale Eurotransplant - versione 26 maggio 2009).

Una volta era stato stabilito il cut-off organo-specifico per fornire pancreas donatori per il trapianto di isole pancreatiche. Sebbene 173 pancreas siano stati assegnati e recuperati per il trapianto di isole, solo 17 trapianti di isole sono stati eseguiti nell'intera area ET nel 2008 (dati ET). In Germania nel 2009 sono stati eseguiti due trapianti di isole. I migliori risultati dopo il trapianto di isole si ottengono con organi ottenuti da giovani donatori obesi. Per quanto riguarda l'assegnazione, non esiste alcun conflitto di interessi tra trapianto di organi interi e di isole, l'unico centro di isole tedesco attivo parteciperà allo studio EXPAND. Nel frattempo, secondo i suggerimenti del gruppo di studio EXPAND, i pancreas donatori estesi dovrebbero essere offerti a livello regionale come assegnazione di "salvataggio" ai centri. I centri dovrebbero poi decidere se questo organo può essere trapiantato come organo intero o se può essere utilizzato per le isole.

Poiché l'età media di un donatore di organi post mortem nell'area ET è ora di 58 anni, vi è una severa selezione dei donatori in base all'età che porta alla carenza di organi. In Germania nel 2008 il numero totale di donatori di organi è stato di 1.198. Tuttavia, solo 510 donatori avevano un'età compresa tra i 3 ei 50 anni e quindi erano potenzialmente idonei per la donazione di pancreas. Dei 510 donatori, solo 183 pancreas (36% di tutti i potenziali donatori di pancreas con limiti di età) sono stati recuperati e 127 (25%) sono stati trapiantati (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). Complessivamente, 676 donatori non sono stati nemmeno sottoposti a screening per la donazione di pancreas a causa dell'età, indipendentemente da tutte le altre condizioni mediche. Inoltre, circa il 13% non era idoneo alla donazione di pancreas solo a causa del BMI. Inoltre, nell'area ET i pancreas sono assegnati senza priorità locale, il che porta a tempi ischemici più lunghi a causa delle vie di trasporto. Tuttavia, ci sono dati provenienti da altre aree di allocazione in tutto il mondo (UNOS o Regno Unito) che mostrano che un buon risultato complessivo dopo PTx può essere raggiunto con donatori che superano i criteri di allocazione definiti da ET (più di 50 anni o BMI>30), se il il tempo ischemico freddo è mantenuto breve. In Gran Bretagna, nel 2000 è stato installato un sistema locale di prelievo e assegnazione che ha portato a un forte aumento dei trapianti di pancreas. Inoltre, all'interno di questo nuovo sistema di assegnazione, nel 2004 è stato avviato a Oxford il programma di trapianto di pancreas attualmente più grande e di maggior successo a livello mondiale con un ampio utilizzo di donatori di pancreas estesi che hanno portato a risultati eccellenti. Questi criteri estesi hanno evitato la restrizione del BMI del donatore e hanno accettato donatori di età compresa tra 8 e 68 anni. Nel frattempo sono stati trapiantati 350 SPK e PTA con un'eccellente sopravvivenza del pancreas a un anno del 91%, sopravvivenza del rene del 95% e una sopravvivenza del paziente del 96%.

Negli Stati Uniti, un'analisi retrospettiva dei registri OPTN ha confrontato 8.850 SPK da giovani donatori contro 776 SPK da donatori >45 anni. Ha dimostrato che i pazienti trapiantati da un donatore più anziano hanno la stessa sopravvivenza rispetto a quelli che stavano aspettando un giovane donatore da più di 1,5 anni. Tuttavia, il paziente trapiantato in precedenza viene immediatamente interrotto dalla dialisi e dall'insulina. Buoni risultati sono già stati ottenuti con donatori estesi di pancreas negli Stati Uniti e anche in uno studio tedesco.

Sulla base di questi risultati, negli Stati Uniti è stato istituito un nuovo sistema di assegnazione del pancreas in cui i pancreas standard (età del donatore < 50 anni o BMI < 30) sono assegnati prima a livello locale, poi regionale e poi nazionale e il pancreas esteso (età del donatore > 50 anni o BMI > 30) sono assegnati solo localmente.

In conclusione, questi dati indicano la necessità di un nuovo sistema di allocazione anche in area ET per poter fornire un numero sufficiente di organi per i pazienti in lista d'attesa. Suggeriamo quindi un nuovo sistema di assegnazione del pancreas in cui i donatori con un'età di 50-60 anni o un BMI di 30-34 sono assegnati a livello regionale entro un tempo di ischemia fredda < 12 h. Per dimostrare l'ipotesi che i donatori di allotrapianto di pancreas esteso possano essere utilizzati in modo sicuro con uguale esito nei riceventi, è necessario uno studio di fattibilità multicentrico comparativo prospettico.

Un buon esempio di cambiamento riuscito delle regole di assegnazione è il programma europeo di donatori senior (ESDP) per i reni, il cosiddetto programma "vecchio per vecchio". All'interno di questo programma i reni di donatori >65 anni sono assegnati a livello regionale a pazienti >65 anni con un tempo ischemico relativamente breve senza corrispondenza HLA. A tal fine è stato effettuato uno studio comparativo per dimostrare l'efficacia di tale variazione di allocazione.

L'immunosoppressione standard per SPK o PTA include la terapia di induzione con anticorpi. La terapia di mantenimento viene per lo più eseguita con una combinazione di tacrolimus/micofenolato mofetile. L'uso degli inibitori della calcineurina per la terapia di mantenimento è caratterizzato da una netta transizione dalla ciclosporina al tacrolimus. Myfortic® vs. Cell Cept® mostra effetti benefici dopo SPK in un ampio confronto tra un singolo centro. I corticosteroidi vengono somministrati alla maggior parte dei pazienti; tuttavia, i protocolli di prevenzione e sospensione degli steroidi sono sempre più comuni.