Udvidet pancreasdonorprogram - EXPAND-undersøgelsen (EXPAND)

Dette er et investigator-initieret prospektivt, ikke-randomiseret feasibility-studie, der sammenligner modtagere af EDC-pancreas-allotransplantater (SPK eller PTA) med patienter, der gennemgår SPK eller PTA med standardkriterie-allografter.

Samtidig pancreas nyretransplantation (SPK) eller pancreas transplantation alene (PTA) er livreddende procedurer for patienter med type 1 (juvenil) diabetes mellitus og nedsat nyrefunktion. Selvom ventelisterne for SPK og PTA er stigende, er antallet af bugspytkirteltransplantationer faldende i Eurotransplant (ET) området (www.eurotransplant.nl). En væsentlig årsag til dette fald er det faktum, at et stort antal pancreas allografts, potentielt kvalificerede til transplantation, er udelukket af ET pancreas allocation system (EPAS). Disse kriterier omfatter en organspecifik afskæring for donoralder >50 år og/eller BMI>30. Det betyder, at donorer, der er ældre end 50 år eller donorer med et BMI >30, på nuværende tidspunkt ikke overvejes til solid organtransplantation. Bugspytkirtlen vil blive direkte allokeret til ø-transplantation (Eurotransplant manual - version 26. maj 2009).

Den organspecifikke afskæring blev engang etableret for at give donorpancreaser til ø-transplantation. Selvom 173 bugspytkirtel blev allokeret og hentet til ø-transplantation, blev der kun udført 17 ø-transplantationer i hele ET-området i 2008 (ET-data). I Tyskland blev der udført to ø-transplantationer i 2009. De bedste resultater efter ø-transplantation opnås med organer fra unge overvægtige donorer. Med hensyn til allokering eksisterer der ingen interessekonflikt mellem helorgan- og øtransplantation, det enkelte aktive tyske holmcenter vil deltage i EXPAND-undersøgelsen. I mellemtiden, ifølge forslagene fra EXPAND-undersøgelsesgruppen, er udvidede donorpancreaser beregnet til at blive tilbudt regionalt som "rednings"-tildeling til centrene. Centrene bør derefter beslutte, om dette organ kan transplanteres som et helt organ, eller om det kan bruges til øer.

Da gennemsnitsalderen for en postmortal organdonor i ET-området nu er 58 år, er der en alvorlig donorudvælgelse efter alder, hvilket fører til organmangel. I Tyskland var det samlede antal organdonorer i 2008 1.198. Men kun 510 donorer havde en alder mellem 3 og 50 år og var således potentielt berettiget til pancreasdonation. Ud af de 510 donorer blev kun 183 pancreaser (36% af alle potentielle, aldersbegrænsede pancreasdonorer) hentet, og 127 (25%) blev transplanteret (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). I alt blev 676 donorer ikke engang screenet for pancreasdonation på grund af alder, uanset alle andre medicinske tilstande. Derudover var cirka 13 % ikke berettiget til pancreasdonation kun på grund af BMI. Desuden tildeles bugspytkirtel i ET-området uden lokal prioritet, hvilket fører til længere iskæmiske tider på grund af transportveje. Der er dog data fra andre tildelingsområder i hele verden (UNOS eller UK), der viser, at et godt samlet resultat efter PTx kan opnås med donorer, der overstiger de definerede tildelingskriterier defineret af ET (ældre end 50 eller BMI>30), hvis kold iskæmisk tid holdes kort. I Storbritannien blev der installeret et lokalt genfinding og allokeringssystem i 2000, hvilket resulterede i en kraftig stigning i bugspytkirteltransplantation. Inden for dette nye allokeringssystem blev det i øjeblikket verdens største og mest succesrige bugspytkirteltransplantationsprogram indledt i Oxford i 2004 med en omfattende brug af udvidede pancreasdonorer, hvilket førte til fremragende resultater. Disse udvidede kriterier undgik donor-BMI-begrænsning og accepterede donorer med en alder mellem 8 og 68 år. I mellemtiden blev 350 SPK og PTA transplanteret med en fremragende etårig bugspytkirteloverlevelse på 91 %, nyreoverlevelse 95 % og en patientoverlevelse på 96 %.

I USA sammenlignede en retrospektiv analyse af OPTN-registre 8.850 SPK fra unge donorer vs. 776 SPK fra donorer >45 år. Den viste, at patienter transplanteret fra en ældre donor har samme overlevelse sammenlignet med dem, der ventede på en ung donor i mere end 1,5 år. Men den tidligere transplanterede patient er øjeblikkeligt ude af dialyse og insulin. Gode ​​resultater blev allerede opnået med udvidede pancreasdonorer i USA og også i en tysk undersøgelse.

Baseret på disse resultater blev der etableret et nyt pancreasallokeringssystem i USA, hvor standard pancreas (donoralder < 50 år eller BMI < 30) først tildeles på lokalt, derefter på regionalt og derefter på nationalt niveau og udvidet pancreas (donoralder > 50 år) år eller BMI > 30) tildeles kun lokalt.

Afslutningsvis indikerer disse data, at der er behov for et nyt tildelingssystem også på ET-området for at kunne levere et tilstrækkeligt antal organer til patienter på ventelisten. Vi foreslår derfor et nyt pancreasallokeringssystem, hvor donorer med en alder på 50-60 år eller et BMI på 30-34 allokeres regionalt inden for en kold iskæmisk tid < 12 timer. For at bevise hypotesen om, at donorer af forlænget pancreas allograft kan anvendes sikkert med samme resultat hos modtagere, kræves et prospektivt sammenlignende multicenter feasibility-studie.

Et godt eksempel på en vellykket ændring af tildelingsreglerne er det europæiske seniordonorprogram (ESDP) for nyrer, det såkaldte "gammelt til gammelt"-program. Inden for dette program er nyrer fra donorer >65 år allokeret regionalt til patienter >65 år med en relativt kort iskæmisk tid uden HLA-matching. Til dette formål blev der udført en sammenlignende undersøgelse for at bevise effektiviteten af ​​denne tildelingsændring.

Standard immunsuppression for SPK eller PTA inkluderer induktionsterapi med antistoffer. Vedligeholdelsesbehandling udføres for det meste med en kombination af tacrolimus/mycophenolatmofetil. Brugen af ​​calcineurinhæmmere til vedligeholdelsesbehandling er karakteriseret ved en klar overgang fra cyclosporin til tacrolimus. Myfortic® vs. Cell Cept® viser gavnlige virkninger efter SPK i en stor enkelt center sammenligning. Kortikosteroider administreres til størstedelen af ​​patienterne; dog er steroid-undgåelse og steroid-tilbagetrækningsprotokoller i stigende grad almindelige.