Programa extendido de donantes de páncreas: el estudio EXPAND (EXPAND)

Este es un estudio de factibilidad prospectivo, no aleatorizado, iniciado por un investigador, que compara receptores de aloinjertos de páncreas EDC (SPK o PTA) con pacientes sometidos a SPK o PTA con aloinjertos de criterios estándar.

El trasplante de riñón y páncreas simultáneo (SPK) o el trasplante de páncreas solo (PTA) son procedimientos que salvan la vida de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (juvenil) y insuficiencia renal. Aunque las listas de espera para SPK y PTA están aumentando, el número de trasplantes de páncreas está disminuyendo en el área de Eurotransplant (ET) (www.eurotransplant.nl). Una de las principales razones de esta disminución es el hecho de que una gran cantidad de aloinjertos de páncreas, potencialmente elegibles para trasplante, están excluidos del sistema de asignación de páncreas ET (EPAS). Esos criterios incluyen un punto de corte específico de órgano para la edad del donante > 50 años y/o IMC > 30. Esto significa que los donantes mayores de 50 años o con un IMC > 30 no son, por el momento, considerados para trasplante de órgano sólido. El páncreas se destinará directamente para el trasplante de islotes (Manual de Eurotransplant - versión 26 de mayo de 2009).

Una vez que se estableció el límite específico del órgano para proporcionar páncreas de donante para el trasplante de islotes. Aunque se asignaron y recuperaron 173 páncreas para el trasplante de islotes, solo se realizaron 17 trasplantes de islotes en toda el área de ET en 2008 (datos de ET). En Alemania se realizaron dos trasplantes de islotes en 2009. Los mejores resultados después del trasplante de islotes se logran con órganos obtenidos de donantes obesos jóvenes. En cuanto a la asignación, no existe ningún conflicto de intereses entre el trasplante de órganos completos y el de islotes; el único centro activo de islotes de Alemania participará en el estudio EXPAND. Mientras tanto, de acuerdo con las sugerencias del grupo de estudio EXPAND, los páncreas de donantes extendidos están destinados a ofrecerse regionalmente como asignación de "rescate" a los centros. Luego, los centros deben decidir si este órgano se puede trasplantar como un órgano completo o si se puede usar para los islotes.

Dado que la edad promedio de un donante de órganos posmortal en el área de ET es ahora de 58 años, existe una severa selección de donantes por edad que conduce a la escasez de órganos. En Alemania en 2008 el número total de donantes de órganos fue de 1.198. Sin embargo, solo 510 donantes tenían una edad entre 3 y 50 años y, por lo tanto, eran potencialmente elegibles para la donación de páncreas. De los 510 donantes, solo se recuperaron 183 páncreas (36 % de todos los posibles donantes de páncreas con restricción de edad) y 127 (25 %) se trasplantaron (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). En total, 676 donantes ni siquiera fueron examinados para la donación de páncreas debido a la edad, independientemente de todas las demás condiciones médicas. Además, aproximadamente el 13 % no eran elegibles para la donación de páncreas solo debido al IMC. Además, en el área ET, los páncreas se asignan sin prioridad local, lo que conduce a tiempos de isquemia más prolongados debido a las vías de transporte. Sin embargo, hay datos de otras áreas de asignación en todo el mundo (UNOS o Reino Unido) que muestran que se puede lograr un buen resultado general después de PTx con donantes que exceden los criterios de asignación definidos por ET (mayores de 50 o IMC> 30), si el el tiempo de isquemia fría se mantiene corto. En Gran Bretaña, se instaló un sistema local de recuperación y asignación en el año 2000, lo que resultó en un fuerte aumento de los trasplantes de páncreas. Además, dentro de este nuevo sistema de asignación, el programa de trasplante de páncreas actualmente más grande y exitoso del mundo se inició en Oxford en 2004 con un uso extensivo de donantes de páncreas extendidos que condujo a excelentes resultados. Estos criterios ampliados evitaron la restricción del IMC del donante y aceptaron donantes con una edad entre 8 y 68 años. Mientras tanto, se trasplantaron 350 SPK y PTA con una excelente supervivencia de páncreas a un año del 91 %, supervivencia renal del 95 % y supervivencia del paciente del 96 %.

En EE. UU., un análisis retrospectivo de los registros de OPTN comparó 8.850 SPK de donantes jóvenes frente a 776 SPK de donantes mayores de 45 años. Mostró que los pacientes trasplantados de un donante mayor tienen la misma supervivencia en comparación con aquellos que esperaban un donante joven durante más de 1,5 años. Sin embargo, el paciente trasplantado anteriormente queda inmediatamente fuera de diálisis e insulina. Ya se lograron buenos resultados con donantes de páncreas extendidos en los EE. UU. y también en un estudio alemán.

Con base en esos hallazgos, se estableció un nuevo sistema de asignación de páncreas en los EE. UU. donde los páncreas estándar (edad del donante < 50 años o IMC < 30) se asignan primero a nivel local, luego regional y luego a nivel nacional y páncreas extendido (edad del donante > 50 años). años o IMC > 30) se asignan localmente únicamente.

En conclusión, estos datos indican la necesidad de un nuevo sistema de asignación también en el área de TE para poder proporcionar un número suficiente de órganos para los pacientes en lista de espera. Por lo tanto, sugerimos un nuevo sistema de asignación de páncreas donde los donantes con una edad de 50-60 años o un IMC de 30-34 se asignan regionalmente dentro de un tiempo de isquemia fría < 12 h. Para probar la hipótesis de que los donantes de aloinjertos de páncreas extendidos se pueden usar de manera segura con el mismo resultado en los receptores, se requiere un estudio de factibilidad prospectivo comparativo multicéntrico.

Un buen ejemplo de un cambio exitoso de las reglas de asignación es el Programa Europeo de Donantes Mayores (ESDP) para riñones, el llamado programa "viejo por viejo". Dentro de este programa, los riñones de donantes mayores de 65 años se asignan regionalmente a pacientes mayores de 65 años con un tiempo de isquemia relativamente corto sin compatibilidad HLA. Para ello se realizó un estudio comparativo para comprobar la eficacia de este cambio de asignación.

La inmunosupresión estándar para SPK o PTA incluye terapia de inducción con anticuerpos. La terapia de mantenimiento se realiza principalmente con una combinación de tacrolimus/micofenolato de mofetilo. El uso de inhibidores de la calcineurina para la terapia de mantenimiento se caracteriza por una clara transición de ciclosporina a tacrolimus. Myfortic® frente a Cell Cept® muestra efectos beneficiosos después de SPK en una gran comparación de un solo centro. Los corticosteroides se administran a la mayoría de los pacientes; sin embargo, los protocolos de evitación de esteroides y de abstinencia de esteroides son cada vez más comunes.