短時間の外科的処置に対するケタミン-プロポフォールの有効性

近年、短い低侵襲外科手術の候補である患者の鎮静のためのケタミン-プロポフォールに特に関心が寄せられています。 実際、カナダと米国の一部のセンターでは、ED における鎮静の第一選択となっています。 小児科の処置、介入放射線学、血液学、腫瘍学、脳神経外科、眼科、整形外科、CABG、熱傷患者、胃腸科などに対する有用性についての出版物もあります。神経軸麻酔患者の混合麻酔法としての利点が認識されています。 これに関して、文献は私たちの日常の実践でそれを使用するための証拠を提供するために寛大です.

ケトフォリとは何かという正確な定義はありません。 一般に、ケタミンとプロポフォールの 50:50 混合物を指し、それぞれ 0.5 mg/kg です。 ただし、より広い定義では、ケト フォールは、互いの比率に関係なく、ケタミンとプロポ フォールの組み合わせであると考えられていました (それぞれの初期用量は 3 mg/kg までスケールアップできます)。 点滴で使用する場合、投与量は100μg/kg/分です。

ケタミンとプロポフォールの組み合わせは、理論的観点から、そしてすでに示したように、臨床的観点から利点を提供します。 ケタミン-プロポフォール法は、患者がまだ意識がないため全身麻酔の状態をシミュレートし、必要なときに利用できるはずですが、気管内チューブ、喉頭マスク、麻酔器などの麻酔器具を節約します。 患者は純粋な技術的な吸入やバランスの取れた技術にさらされていないため、ハロゲン化による悪性高熱のリスクも避けてください。 ギターは 1991 年にケタミンとプロポフォールの混合物を提案しましたが、1992 年 3 月 26 日に彼の利点を最初に公開したのはフリードバーグでした。 Friedberg は、オフィスで行われる外来患者の美容処置にケタミン - ジアゼパムを使用する Vinnik の技術に基づいていました。 ケタミンは、1961 年に合成されたアリール シクロヘキサミン (2-0-クロロフェニル-2-メチルアミノ シクロヘキサノン) であり、鎮静、健忘、鎮痛の特性を持ち、NMDA 受容体拮抗薬およびアゴニスト μ および σ オピオイド受容体として作用します。 静脈内投与後、最初の 1 分で作用し始めます。 その作用持続時間は静脈内投与で 15 ～ 30 分です。消失半減期は 2 ～ 3 時間です。 水に溶け、親油性であるため、複数の経路で投与できます。 低用量では主に鎮痛作用と軽度の鎮静作用があり、高用量では緊張性解離状態が生じ、その後の用量では鎮静レベルは上昇しません。 ケタミンは、理想的な体重に基づいて投与し、1 ～ 2 分で注入する必要があります。

これは、気道反射を維持するため、患者のモニタリングや高度な気道デバイスへの対処に制限がある医療機関で広く使用されています。実際、患者は完全に解離していても飲み込むことができます。 ケタミンはまた、カテコールアミンの再取り込みを中枢で阻害することにより心臓血管の緊張を刺激することにより、血圧と心筋酸素需要を増加させます. ケタミンは呼吸刺激剤ですが、投与の最初の 3 分間に一過性の呼吸抑制や無呼吸さえ引き起こす可能性があります。 この問題は、薬物が急速に投与された場合、またはベンゾジアゼピンなどの他の呼吸抑制薬と組み合わせて投与された場合に最もよく観察されます. また、大規模な一連の患者の0.4％で喉頭痙攣を引き起こしたため、当初は口腔内処置には禁忌でしたが、今日でも歯科処置に使用されています.

Green のメタ分析でケタミンを投与された 11,589 人の子供のうち、喉頭痙攣のため​​に挿管が必要だったのは 2 人 (0.017%) だけでした。 ケタミンのその他の悪影響には、身体からの解離感、不快な夢、幻覚または幻想、妄想などがあります。外部刺激の誤認につながる聴覚核。

ケタミンによって誘発された麻酔から覚めたときの気分変調反応として知られる緊急現象は、最大 20% の症例で発生する可能性があります。 鎮静剤、カウンセリング、音楽は、これらの反応の発生を減らすことが証明されています. 嘔吐は、解離状態から回復した患者の 5 ～ 15% で発生します。 ケタミンの注射直後に発疹が現れることがありますが、これは 20 分以内に自然に治まり、その後の投与には使用されません。 唾液分泌は子供の一般的な問題であるため、唾液分泌促進剤が不可欠です。これは成人ではあまり一般的ではなく、抗唾液分泌促進剤の使用により、有害な呼吸イベントの発生率がわずかに増加する可能性があります.

解離性用量では、ケタミンは信頼できる鎮痛作用をもたらします。 記憶喪失、鎮静、鎮痛などの特性を備えた唯一の静脈内麻酔薬であり、ケタミンを単独で使用して麻酔を提供できる唯一の静脈内麻酔薬にしています。 しかし、反復使用と高用量は耐性を誘発します。 ストレイヤーとネルソンは 70,000 人以上の患者を調査し、ケタミンに起因する重要な心肺イベントを 1 つだけ記録しました。

ケタミンは外傷性脳損傷の患者には禁忌であると長い間感じられていましたが、ケタミンが脳血流を維持するため、これらの患者に利益をもたらす可能性があることを証拠が示唆しています. ケタミンは眼圧も上昇させます。緑内障患者には使用しないでください。 また、精神病や甲状腺機能亢進症にも禁忌です。

プロポフォールとしても知られる 2.6 ジイソプロピルフェノールは、純粋な鎮静作用を持つアルキルです。 1986 年までに催眠薬として最初に広く使用され、作用の迅速な開始と短い半減期の有効性で大きな人気を博しました。 作用の開始は 1 分未満で、持続時間は 5 ～ 15 分です。 短時間の処置の場合は静脈内ボーラスのみ、長時間の処置の場合は点滴のみで投与できます。 除脂肪体重 (病的肥満で補正された理想体重) を使用して初期ボーラスを計算し、実際の体重を維持用量を計算する必要があります。

プロポフォールは、大豆レシチンと卵を含む脂質エマルジョンとして調製されており、これらの成分に敏感な人ではアレルギー反応を起こす可能性があります. 脂質エマルジョンは細菌の増殖を促進するため、汚染を避けるためにバイアルを保護する必要があります。 pH が低いため、塗布すると焼けるような痛みが生じるため、リドカインと併用して注射の痛みを軽減します。 その作用機序は、GABA受容体活性の増強とナトリウムチャネル遮断に基づいています。 プロポフォールには鎮痛作用がないため、痛みを伴う処置では深い鎮静を達成する必要があり、適切な鎮静を生み出すのに必要な用量で、患者を呼吸抑制および血圧降下作用 (酸素飽和度の低下と無呼吸) にさらす必要があります。 患者の 5 ～ 20% で一過性の低酸素症を誘発し、平均動脈圧を 10 ～ 25% 低下させます。 その使用は安全であり、49,836 人の患者のうち 2 人に CPR の必要性が記録されています。 プロポフォールの使用に続発する動揺、頻脈、錯乱、幻覚は、フィゾスチグミンの使用で元に戻すことができます。 プロポフォールの催眠作用を無効にする薬剤はありません。

ケタミンとプロポフォールの組み合わせは、2 つの薬剤のそれぞれの副作用を制限し、鎮痛効果、催眠効果、鎮静効果を相乗的にすることを目的としています。 低用量のプロポフォールとケタミンで同様の質の麻酔が達成されたため、7 つの研究が相乗効果の概念を支持しています。 プロポフォールは優れた鎮静剤ですが、鎮痛効果はありません。 プロポフォールの低血圧および呼吸抑制は、ケタミンの交感神経刺激効果によって相殺される可能性があります。 プロポフォール誘発性低血圧に対するケタミンの保護効果が8つの研究で確認されています。 ケタミンの嘔吐と幻覚は、プロポフォールの制吐効果と催眠効果によって軽減できます。 プロポフォールはケタミンの不快反応を減らし、場合によってはゼロにします。

ケタミン-プロポフォールの混合物には、複数のスキーム、用量、および比率がありました。 ただし、ケタミン-プロポフォールのどの割合が優れているかは完全には明らかではありません. Willman と Andolfatto は 1:1 の比率を使用しました。つまり、ケタミン 1 mg ごとにプロポフォール 1 mg を投与し、患者にとって満足のいく結果が得られ、治療目標の達成に非常に効果的でした。 しかし、私たちの問題は、この混合物の異なる割合が、より良い二次効果プロファイルで同じ鎮静効果を生み出すことができるかどうかです. この研究は、短時間の低侵襲手術を受けた患者を対象に、1:2 の比率 (プロポフォール 2 mg あたり 1 mg のケタミン) と 1:1 の混合比率に基づいており、副作用が少ないかどうかを確認しました。 Sharieff らは、20 人の小児患者の小グループで、1:2 の比率でケタミンとプロポフォールの組み合わせを既に使用していました。

材料および方法

研究デザイン これは、1 時間未満の低侵襲手術を受ける患者を対象とした無作為化対照前向き研究でした。 入院患者のそれぞれからインフォームドコンセントを得た。 この研究は、カルタヘナ大学の倫理委員会によって承認されました。

環境と人口 この研究は、2 つの三次医療学術機関で実施されました。 選択基準を満たした患者は、2011 年 3 月から 9 月の間に 2 つの研究グループのいずれかに割り当てられるように無作為化されました (ウェブサイトで生成された乱数の表に従って: http://stattrek.com/tables/random.aspx)。 .

研究プロトコル 研究期間中、1 人の研究者が、手術に入る前の患者の準備のための領域で、研究に参加する患者を選択し、招待する責任を負いました。 患者が参加にうなずくと、インフォームド コンセントが読み上げられ、説明されました。これは、患者をグループの 1 つに割り当てる前に署名する必要があります。 その後、患者は手術室に運ばれました。 100% 酸素源に接続された 1 台の麻酔器と、非侵襲的および侵襲的な気道を処理するためのデバイス (鼻カニューレ、あらゆるサイズのフェイス マスク、ゲデル カニューレ、マッキントッシュ付き喉頭鏡、あらゆるサイズのミラー ブレード、口腔気管) が利用可能でした。すべてのサイズのチューブとすべてのサイズのラリンジアル マスク)。 また、麻酔科医が深い麻酔面を誘導する必要がある場合、または必要に応じて高度なデバイスで気道を迅速に確保する必要がある場合に備えて、追加の麻酔薬がありました。 手術室には常に少なくとも 1 人の研究者 (シニア レジデント) がいて、薬の提供を担当し、血行動態および呼吸パラメータを監視および記録していました。 研究者は、手術中に発生する麻酔合併症を修正するように注意しました。

以下が包含基準でした。

1. 1時間未満の低侵襲手術が予定されている患者：脱臼と骨折の縮小、潰瘍の洗浄と創面切除、膿瘍のドレナージ、骨接合材料の除去、臍帯ヘルニア、開胸術、割礼、掻爬、組織の軟化縫合、火傷のケアなど.
2. 8時間以内に固形物を食べていないか、2時間以内に液体を食べていない患者
3. 成人または解放された未成年であること

以下が除外基準でした。

1. 急性肺感染症
2. 後咽頭の刺激を伴う手技
3. 冠状動脈性心疾患、CHD、および狭心症または大動脈解離の疑い
4. -制御されていない高血圧またはBP> 140 / 90mmHgの病歴
5. 損傷 脳局所神経障害または意識喪失
6. 中枢神経系の腫瘤、水頭症、または頭蓋内圧の上昇を伴うその他の状態。
7. 緑内障または目の損傷
8. ポルフィリン症の病歴
9. 以前の甲状腺機能亢進症または甲状腺ホルモン補充
10. 妊娠または授乳 主要な精神障害
11. ケタミン、プロポフォール、リドカイン、または卵アルブミンに対する以前の軽度のアレルギー反応
12. インフォームドコンセントの提供を拒否する患者

研究グループに無作為に割り当てた後、患者には次の 2 つの組み合わせのいずれかが与えられました。

1. 麻酔鎮静ケトフォール 1-1: プロポフォール 1 mg あたりケタミン 1 mg。
2. 麻酔鎮静ケトフォール 1-2: プロポフォール 2 mg あたりケタミン 1 mg。

次に、患者がボーラスのみを必要とするか (処置が 10 分未満続く患者)、またはボーラスと点滴を必要とするか (処置が 10 分以上続いた患者) を決定するために、処置の期間が設定されました。

溶液は、20 cc シリンジで次のように調製しました。

ケトフォール 1-1:

• プロポフォール：0.2cc/kg（10mg/cc＝2mg/kg）
• ケタミン: 0.04 cc/kg (50mg/cc = 2mg/kg)
• 1% リドカイン シンプル: 0.1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

ケトフォール 1-2:

• プロポフォール：0.2cc/kg（10mg/cc＝2mg/kg）
• ケタミン：0.02cc/kg（50mg/cc＝1mg/kg）
• 1% リドカイン シンプル: 0.1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

割り当てられた溶液は、呼吸抑制の発生を最小限に抑えるために、最低 3 分間投与されました。 患者が適切なレベルの鎮静/麻酔に達しなかった場合、患者は次のように 3 分ごとに追加のボーラスを受けました。

ケトフォール 1-1:

• プロポフォール：0.1cc/kg（10mg/cc＝1mg/kg）
• ケタミン：0.02cc/kg（50mg/cc＝1mg/kg）

ケトフォール 1-2:

• プロポフォール：0.1cc/kg（10mg/cc＝1mg/kg）
• ケタミン：0.01cc/kg（50mg/cc＝0.5mg/kg）

> 10分

これらの患者にも最初のボーラスが必要であり、その後、同じ混合薬の注入が開始されました。 ボーラス投与量は上記と同様に調製し、輸液は次のように調製しました。

ケトフォール 1-1:

100ccの容積で:

• プロポフォール 20 cc (10 mg/cc = 合計 200 mg)
• ケタミン 4 cc (50mg/cc = 合計 200mg)
• 10 cc 1% リドカイン シンプル (10 mg/cc = 合計 100 mg)
• 66 cc 0.9% SSN

ケトフォール 2-1:

100ccの容積で:

• プロポフォール 20 cc (10 mg/cc = 合計 200 mg)
• ケタミン 2 cc (50mg/cc = 合計 100mg)
• 10 cc 1% リドカイン シンプル (10 mg/cc = 合計 100 mg)
• 0.9% SSN 68cc

投与量は次のとおりです。

ケトフォール 1-1:

3分でボーラスし、すぐに0.03 cc / kg /分（ケタミン60μgr / kg /分+プロポフォール60μgr / kg /分）まで注入を開始します。

ケトフォール 1-2:

3分でボーラスし、すぐに0.03 cc / kg /分（ケタミン30μgr / kg /分+プロポフォール60μgr / kg /分）まで注入を開始します。

注入は、外科的処置が終了する５分前に中断された。

データは、研究の背後にある研究者の 1 人による集計と分析のために、Microsoft Excel スプレッドシートに保存されました。

測定 使用した薬物の用量は、補正された理想体重 (理想体重 + 実際の体重と理想体重の差の 40%) によって投与されました。 患者と外科医の満足度は、非常に満足、非常に満足、満足でも不満でもない、不満、非常に不満の 5 段階で評価されました。 プロトコルとは異なる他の麻酔薬を必要とせずに手順が完了し、手順の中断を余儀なくされた副作用がない場合、鎮静/鎮痛は成功したと見なされました。 無呼吸は、少なくとも 20 秒間の呼吸の停止と定義されました。 低血圧は、平均動脈圧の 20% の低下として定義されました。 徐脈は、米国心臓協会 (Ingles_ の頭字語の AHA_) によって定義された正常値より 2 標準偏差未満の脈拍として定義されました。 低酸素症は、90% 未満の酸素飽和度によって定義されました。

データ分析 データは、Epi-Info (TM) 3.5.3 を使用して分析されました。

制限事項

研究の制約内では、2 つのグループ間で評価されたパラメーターのほとんどで得られた差の統計的有意性を達成できなかったのは、サンプル サイズが限られていることが影響している可能性があります。 ケトフォールは、鎮静、鎮痛の他のレジメンと比較されていないため、他のスキームに直面した場合の安全性と有効性については何の表明もできません. この研究は、ケタミンの投与に好意的に反応する小児集団には適用されませんでした。 有害作用は、ケタミンとプロポフォールの併用による有害事象の発生率を誇張する可能性がある、重症度に関係なく、動揺、痛み、吐き気などの症状として記録されました。