Eficacia de Ketamina-Propofol para Procedimientos Quirúrgicos Cortos

En los últimos años ha habido un interés particular en la ketamina-propofol para la sedación de pacientes candidatos a procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos cortos. En algunos centros de Canadá y EE. UU. es, de hecho, la primera opción de sedación en el servicio de urgencias. También existen publicaciones de su utilidad para procedimientos pediátricos, radiología intervencionista, hematología, oncología, neurocirugía, oftalmología, cirugía ortopédica, CABG, pacientes quemados, gastroenterología, etc.; Se reconocen sus beneficios como técnica anestésica mixta en pacientes con anestesia neuroaxial. En torno a esto, la literatura es generosa en brindarnos evidencias para utilizarla en nuestra práctica diaria.

No existe una definición precisa de lo que es la ketofolis. Generalmente se refiere a la mezcla 50:50 de ketamina y propofol, 0,5 mg/kg de cada uno. Sin embargo, una definición más amplia consideró que ketofol es la combinación de ketamina y propofol, independientemente de la relación entre ellos (la dosis inicial de cada uno se puede escalar hasta 3 mg/kg). Cuando se utilizan en infusión, la dosis es de 100 μg/kg/min.

La combinación de ketamina y propofol ofrece ventajas desde un punto de vista teórico y, como ya se ha demostrado, desde un punto de vista clínico. La técnica de ketamina-propofol simula las condiciones de la anestesia general porque el paciente aún está inconsciente, y aunque deben estar disponibles para cuando sea necesario, se ahorran equipos anestésicos como tubos endotraqueales, máscaras laríngeas, máquina de anestesia, etcétera. Evitar también el riesgo de hipertermia maligna por halogenados porque el paciente no está expuesto a técnicas puras de inhalación o técnicas equilibradas. Guitar propuso la mezcla de ketamina y propofol en 1991, sin embargo, fue Friedberg quien publicó por primera vez sus beneficios el 26 de marzo de 1992. Friedberg se basó en la técnica de Vinnik utilizando ketamina-diazepam para procedimientos estéticos ambulatorios realizados en el consultorio. La ketamina es una aril ciclohexamina (2-0-clorofenil-2-metilamino ciclohexanona) sintetizada en 1961, con propiedades sedantes, amnésicas y analgésicas, actuando como antagonista del receptor NMDA y agonista de los receptores opioides μ y σ. Comienza a actuar en el primer minuto después de la aplicación intravenosa. Su duración de acción es de 15-30 min por vía intravenosa; la vida media de eliminación es de 2-3 horas. Es soluble en agua y lipofílico, lo que permite su administración por múltiples vías. A dosis bajas es principalmente un analgésico y un sedante suave, a dosis más altas produce un estado disociado catatónico cuyo nivel de sedación no aumenta con dosis posteriores. La ketamina debe dosificarse según el peso corporal ideal e infundirse en 1 a 2 minutos.

Ha sido ampliamente utilizado en instituciones de salud con limitaciones para el monitoreo de pacientes o limitaciones para abordar dispositivos avanzados de vía aérea, porque preserva los reflejos de las vías respiratorias, de hecho, los pacientes pueden tragar incluso si están completamente disociados. La ketamina también aumenta la presión arterial y la demanda de oxígeno del miocardio al estimular el tono cardiovascular al inhibir la recaptación central de catecolaminas. La ketamina es un estimulante respiratorio, pero puede causar depresión respiratoria transitoria e incluso apnea durante los primeros 3 minutos de administración. Este problema se observa con mayor frecuencia cuando el fármaco se administra rápidamente o en asociación con otros depresores respiratorios como las benzodiazepinas. También produjo laringoespasmo en el 0,4% de una gran serie de pacientes, por lo que inicialmente estaba contraindicado para procedimientos intraorales, pero hoy en día todavía se usa para procedimientos dentales.

De los 11.589 niños del metanálisis de Green a los que se les administró ketamina, solo 2 (0,017%) requirieron intubación por laringoespasmo. Otros efectos adversos de la ketamina incluyen sensaciones de disociación del cuerpo, sueños desagradables, alucinaciones o ilusiones, delirios, etc. Produce disociación electrofisiológica entre el neocórtex, el tálamo y el sistema límbico, la estimulación del hipocampo y otros núcleos subcorticales, o la depresión del sistema visual. y núcleos auditivos, lo que conduciría a la percepción errónea de los estímulos externos.

El fenómeno emergente, conocido como reacción disfórica al despertar de la anestesia inducida por ketamina, puede presentarse hasta en un 20% de los casos. Se ha demostrado que los sedantes, el asesoramiento y la música reducen la aparición de estas reacciones. El vómito ocurre en 5 a 15% de los pacientes que emergen de un estado disociativo. Puede aparecer una erupción inmediatamente después de la inyección de ketamina que se resuelve espontáneamente en 20 minutos y no se usa en administraciones posteriores. La salivación es un problema común en los niños por lo que los antisialagogos son imprescindibles; esto es menos común en adultos, y el uso de antisialagogos puede aumentar levemente la incidencia de eventos respiratorios adversos.

En dosis disociadas, la ketamina produce una analgesia confiable. Es el único anestésico intravenoso con propiedades como amnesia, sedación y analgesia que hacen de la ketamina el único anestésico intravenoso que se puede utilizar solo para proporcionar anestesia. Sin embargo, el uso repetitivo y dosis más altas induce tolerancia. A su favor está el alto margen de seguridad: Strayer & Nelson revisaron más de 70000 pacientes, y solo documentaron un evento cardiorrespiratorio significativo atribuido a la ketamina.

Durante mucho tiempo se consideró que la ketamina estaba contraindicada en pacientes con lesión cerebral traumática, pero ahora la evidencia sugiere que esos pacientes pueden beneficiarse porque la ketamina preserva el flujo sanguíneo cerebral. La ketamina también eleva la presión intraocular: debe evitarse en pacientes con glaucoma. También está contraindicado en psicosis e hipertiroidismo.

El 2,6 diisopropilfenol, también conocido como propofol, es un alquilo con acción sedante pura. Se usó ampliamente por primera vez como hipnótico en 1986, alcanzando una gran popularidad por su rápido inicio de acción y su breve vida media. Su inicio de acción es menor a un minuto y duración de 5 a 15 minutos. Puede administrarse solo por bolo intravenoso solo para procedimientos cortos o infusiones para procedimientos más largos. Se debe utilizar el peso corporal magro (peso ideal corregido en obesos mórbidos) para calcular el bolo inicial y el peso real para calcular la dosis de mantenimiento.

El propofol se prepara como una emulsión lipídica que contiene lecitina de soja y huevo, con potencial de reacciones alérgicas en personas sensibles a estos componentes. La emulsión de lípidos promueve el crecimiento bacteriano, por lo que se debe proteger el vial para evitar la contaminación. El pH bajo provoca dolor ardiente cuando se aplica, por eso se coadministra con lidocaína para reducir el dolor de la inyección. Su mecanismo de acción se basa en la potenciación de la actividad del receptor GABA y el bloqueo de los canales de sodio. El propofol no tiene acción analgésica, por lo que es necesario lograr una sedación profunda para los procedimientos dolorosos, exponiendo al paciente a sus efectos depresores e hipotensores respiratorios (desaturación y apnea) a las dosis requeridas para producir una sedación adecuada. Induce hipoxia transitoria en el 5 al 20% de los pacientes y disminución del 10 al 25% en la presión arterial media. Su uso es seguro, con necesidad documentada de RCP en 2 de 49.836 pacientes. La agitación, taquicardia, confusión y alucinaciones secundarias al uso de propofol pueden revertirse con el uso de fisostigmina. No existe un agente para revertir los efectos hipnóticos del propofol.

La combinación de ketamina y propofol busca limitar los efectos adversos de cada uno de los dos fármacos, y sinergizar sus efectos analgésico, hipnótico y sedante, ya que utilizan menos dosis de cada uno para lograr los mismos efectos anestésicos y cardiovasculares. Siete estudios apoyan el concepto de sinergia porque se logró una calidad de anestesia similar con dosis más bajas de propofol y ketamina. El propofol es un excelente sedante pero no tiene efectos analgésicos. La hipotensión y la depresión respiratoria del propofol pueden compensarse con los efectos simpaticomiméticos de la ketamina. Ocho estudios confirman el efecto protector de la ketamina sobre la hipotensión inducida por propofol. Los vómitos y las alucinaciones de ketamina pueden reducirse mediante los efectos antieméticos e hipnóticos del propofol. Propofol reduce las reacciones disfóricas de la ketamina, en algunos casos a cero.

Ha habido múltiples esquemas, dosis y proporciones en la mezcla de ketamina-propofol. No está del todo claro, sin embargo, qué proporción de ketamina-propofol es mejor. Willman y Andolfatto utilizaron una proporción 1:1, es decir, por cada mg de ketamina administraron 1 mg de propofol, obteniendo resultados satisfactorios para el paciente y altamente efectivos para lograr el objetivo terapéutico. Pero nuestra pregunta es si diferentes proporciones de esta mezcla pueden producir los mismos beneficios sedantes con un mejor perfil de efectos secundarios. Este estudio se basó en una proporción 1:2 (1 mg de ketamina por 2 mg de propofol) en comparación con una mezcla de proporción 1:1 en pacientes que se sometieron a procedimientos breves mínimamente invasivos y ver si tenían menos efectos adversos. Sharieff et al ya utilizaron una combinación de ketamina y propofol en una proporción de 1:2 en un pequeño grupo de 20 pacientes pediátricos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio Fue un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado en pacientes sometidos a procedimientos mínimamente invasivos de menos de una hora. Se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los pacientes ingresados. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Universidad de Cartagena.

Ámbito y población El estudio se realizó en dos instituciones académicas de atención terciaria. Los pacientes que cumplieron con los criterios de selección fueron aleatorizados (según una tabla de números aleatorios generada en el sitio web: http://stattrek.com/tables/random.aspx) para ser asignados a uno de los dos grupos de investigación, entre marzo y septiembre de 2011 .

Protocolo de estudio Durante el período de estudio, un investigador fue responsable de seleccionar e invitar a los pacientes a ser parte del estudio en el área para la preparación de los pacientes antes de ingresar a la cirugía. Una vez que los pacientes asintieron en su participación, se leyó y explicó el consentimiento informado, el cual debe ser firmado antes de asignar al paciente a uno de los grupos. Posteriormente el paciente fue conducido al quirófano. Se dispuso de una máquina de anestesia conectada a una fuente de oxígeno al 100%, así como de dispositivos para manejo de vía aérea no invasiva e invasiva (cánula nasal, mascarillas faciales de todos los tamaños, cánula de Guedel, laringoscopio con hojas Macintosh y Miller de todos los tamaños, tubos de todos los tamaños y máscaras laríngeas de todos los tamaños). También se disponía de fármacos anestésicos adicionales en caso de que el anestesiólogo requiriera inducir un plano anestésico profundo, o en caso de requerirse el aseguramiento rápido de la vía aérea con dispositivos avanzados. Siempre había al menos un investigador (residente senior) en el quirófano que se encargaba de suministrar los medicamentos, monitorear y registrar los parámetros hemodinámicos y respiratorios. El investigador tuvo cuidado de corregir cualquier complicación anestésica que surja en el curso de la cirugía.

Los siguientes fueron los criterios de inclusión:

1. Paciente programado para procedimientos mínimamente invasivos de menos de una hora: reducción de luxaciones y fracturas, lavado y desbridamiento de úlceras, drenaje de abscesos, extracción de material de osteosíntesis, hernia umbilical, toracotomías, circuncisión, curetaje, sutura de tejidos blandos, cuidado de quemaduras, etc. .
2. Pacientes que no hayan ingerido alimentos sólidos en las 8 horas previas, ni líquidos en las 2 horas previas
3. Ser mayor de edad o menor emancipado

Los siguientes fueron los criterios de exclusión:

1. Una infección pulmonar aguda
2. Procedimientos que implican la estimulación de la faringe posterior
3. Cardiopatía coronaria, cardiopatía coronaria y angina o sospecha de disección aórtica
4. Antecedentes de hipertensión no controlada o PA > 140/90mmHg
5. Lesión cerebral por déficit neurológico focal o pérdida de conciencia
6. Masa en SNC, hidrocefalia u otras condiciones con aumento de la presión intracraneal.
7. Glaucoma o daño ocular
8. Historia de las porfirias
9. Hipertiroidismo previo o reemplazo de hormona tiroidea
10. Embarazo o lactancia Trastorno psiquiátrico mayor
11. Reacción alérgica leve previa a la ketamina, propofol, lidocaína o albúmina de huevo
12. Paciente que se niega a dar su consentimiento informado

Después de la asignación aleatoria al grupo de estudio, los pacientes recibieron una de las siguientes dos combinaciones:

1. Anestesia-sedación KETOFOL 1-1: 1 mg de ketamina por 1 mg de propofol.
2. Anestesia-sedación KETOFOL 1-2: 1 mg de ketamina por 2 mg de propofol.

Luego se fijó la duración del procedimiento para determinar si el paciente requeriría solo bolo (pacientes cuyo procedimiento duró menos de 10 minutos) o bolo e infusión (pacientes cuyo procedimiento duró más de 10 minutos):

La solución se preparó en una jeringa de 20 cc con:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10 mg/cc = 2 mg/kg)
• Ketamina: 0,04 cc/kg (50mg/cc = 2mg/kg)
• Lidocaína simple al 1%: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10 mg/cc = 2 mg/kg)
• Ketamina: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)
• Lidocaína simple al 1%: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)

La solución asignada se administró en un mínimo de tres minutos para reducir al mínimo la incidencia de depresión respiratoria. Si el paciente no alcanzaba un nivel adecuado de sedación/anestesia, el paciente recibía bolos adicionales cada tres minutos así:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)
• Ketamina: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)
• Ketamina: 0,01 cc/kg (50mg/cc = 0,5 mg/kg)

> 10 minutos

Estos pacientes también requirieron el bolo inicial, y luego se inició una infusión de la misma mezcla de medicamentos. La dosis en bolo se preparó de manera similar a como se describe anteriormente, y las soluciones de infusión se prepararon de la siguiente manera:

KETOFOL 1-1:

En un volumen de 100cc:

• 20 cc de propofol (10mg/cc = 200mg total)
• 4 cc de ketamina (50mg/cc = 200mg total)
• 10 cc de lidocaína simple al 1 % (10 mg/cc = 100 mg en total)
• 66 cc 0,9% SSN

KETOFOL 2-1:

En un volumen de 100cc:

• 20 cc de propofol (10mg/cc = 200mg total)
• 2 cc de ketamina (50mg/cc = 100mg total)
• 10 cc de lidocaína simple al 1 % (10 mg/cc = 100 mg en total)
• 0,9% SSN 68 cc

Los volúmenes administrados fueron los siguientes:

Ketofol 1-1:

Bolo en tres minutos e inmediatamente comienza la infusión a 0,03 cc/kg/min (60 μgr/kg/min de ketamina + 60 μgr/kg/min de propofol).

Ketofol 1-2:

Bolo en tres minutos e inmediatamente comienza la infusión a 0,03 cc/kg/min (30 μgr/kg/min de ketamina + 60 μgr/kg/min de propofol).

Las infusiones se suspendieron 5 minutos antes de finalizar el procedimiento quirúrgico.

Los datos se almacenaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel para su tabulación y análisis por parte de uno de los investigadores detrás del estudio.

Mediciones Las dosis de los fármacos utilizados se administraron por peso ideal corregido (peso ideal + 40% de la diferencia entre peso real y peso ideal). La satisfacción de pacientes y cirujanos se evaluó en una escala de 5 ítems: extremadamente satisfecho, muy satisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, insatisfecho y muy insatisfecho. La sedación/analgesia se consideró exitosa si el procedimiento se completaba sin necesidad de otros fármacos anestésicos distintos al protocolo, y ningún efecto adverso obligaba a suspender el procedimiento. La apnea se definió como el cese de la respiración durante al menos 20 segundos. La hipotensión se definió como una disminución del 20% en la presión arterial media. La bradicardia se definió como un pulso de menos de dos desviaciones estándar por debajo de los valores normales definidos por la Asociación Americana del Corazón (AHA_ por sus siglas en inglés_). La hipoxia se definió por una saturación de oxígeno inferior al 90%.

Análisis de datos Los datos se analizaron utilizando Epi-Info (TM) 3.5.3.

LIMITACIONES

Dentro de las limitaciones del estudio, el tamaño limitado de la muestra podría haber influido en la incapacidad del estudio para lograr significación estadística en las diferencias obtenidas para la mayoría de los parámetros evaluados entre los dos grupos. Ketofol no se comparó con otros regímenes de sedación, analgesia y, por lo tanto, no puede hacer ninguna representación con respecto a su seguridad y eficacia frente a otros esquemas. El estudio no se aplicó a la población pediátrica, que responde favorablemente a la administración de ketamina. Se registró como efecto adverso cualquier manifestación de agitación, dolor, náuseas, etc., independientemente de su gravedad, que pueda exagerar la incidencia de eventos adversos de la combinación ketamina-propofol.