단기 수술 시 케타민-프로포폴의 효능

최근 몇 년 동안 짧은 최소 침습 수술 절차 대상자인 환자의 진정을 위한 케타민-프로포폴에 특별한 관심이 있었습니다. 캐나다와 미국의 일부 센터에서는 실제로 ED에서 진정제를 선택합니다. 또한 소아 시술, 중재방사선학, 혈액학, 종양학, 신경외과, 안과학, 정형외과 수술, CABG, 화상 환자, 위장병학 등에 유용하다는 간행물도 있습니다. 신경축 마취 환자에서 혼합 마취 기술로서의 이점이 인정됩니다. 이와 관련하여 문헌은 우리의 일상 업무에서 그것을 사용할 수 있는 증거를 제공하기 위해 관대합니다.

ketofolis가 무엇인지에 대한 정확한 정의는 없습니다. 일반적으로 케타민과 프로포폴의 50:50 혼합물, 각각 0.5mg/kg을 의미합니다. 그러나 케토폴은 서로의 비율에 관계없이 케타민과 프로포폴의 조합이라는 더 넓은 정의가 고려되었습니다(각각의 초기 용량은 3mg/kg까지 스케일링될 수 있음). 주입에 사용될 때 용량은 100μg/kg/min입니다.

케타민과 프로포폴의 조합은 이론적인 관점에서, 그리고 이미 나타난 바와 같이 임상적 관점에서 이점을 제공합니다. 케타민-프로포폴 기술은 환자가 아직 의식이 없기 때문에 전신 마취 상태를 시뮬레이션하고 필요할 때 사용할 수 있어야 하지만 마취 장비를 기관내 튜브, 후두 마스크, 마취 기계 등으로 절약합니다. 환자가 순수한 기술 흡입 또는 균형 잡힌 기술에 노출되지 않기 때문에 할로겐화에 의한 악성 고열의 위험도 피하십시오. Guitar는 1991년에 케타민-프로포폴 혼합물을 제안했지만 Friedberg는 1992년 3월 26일에 그의 혜택을 처음 발표했습니다. Friedberg는 사무실에서 수행되는 외래 환자 미용 시술에 케타민-디아제팜을 사용하는 Vinnik의 기술을 기반으로 했습니다. 케타민은 1961년에 합성된 아릴 시클로헥사민(2-0-클로로페닐-2-메틸아미노 시클로헥사논)으로 진정제, 기억상실제 및 진통제 특성을 가지며 NMDA 수용체 길항제 및 작용제 μ 및 σ 오피오이드 수용체로 작용합니다. 정맥 주사 후 첫 1 분에 작용하기 시작합니다. 작용시간은 15-30분이며 정맥주사한다. 제거 반감기는 2-3시간입니다. 물에 용해되고 친유성이어서 여러 경로로 투여할 수 있습니다. 저용량에서는 주로 진통제 및 경미한 진정제이며, 고용량에서는 후속 용량에서 진정 수준이 증가하지 않는 긴장성 해리 상태를 생성합니다. 케타민은 이상적인 체중을 기준으로 투여해야 하며 1~2분 안에 주입해야 합니다.

기도 반사를 보존하고 실제로 환자가 완전히 분리된 경우에도 삼킬 수 있기 때문에 환자 모니터링에 제한이 있거나 고급 기도 장치를 다루는 데 제한이 있는 의료 기관에서 광범위하게 사용되었습니다. 케타민은 또한 중앙에서 카테콜아민의 재흡수를 억제하여 심혈관 긴장도를 자극하여 혈압과 심근 산소 요구량을 증가시킵니다. 케타민은 호흡 자극제이지만 투여 첫 3분 동안 일시적인 호흡 억제와 무호흡을 유발할 수 있습니다. 이 문제는 약물을 빠르게 투여하거나 벤조디아제핀과 같은 다른 호흡 억제제와 함께 투여할 때 가장 자주 관찰됩니다. 또한 많은 환자의 0.4%에서 후두 경련을 일으켜 처음에는 구강 내 시술에 금기였지만 오늘날에는 여전히 치과 시술에 사용됩니다.

Green의 메타 분석에서 케타민을 투여받은 11,589명의 어린이 중 2명(0.017%)만 후두 경련으로 삽관이 필요했습니다. 케타민의 다른 부작용으로는 신체로부터의 해리감, 불쾌한 꿈, 환각 또는 환상, 망상 등이 있습니다. 및 외부 자극의 오인으로 이어질 청각 핵.

케타민에 의해 유도된 마취에서 깨어날 때 불쾌 반응으로 알려진 긴급 현상은 사례의 최대 20%에서 발생할 수 있습니다. 진정제, 상담 및 음악은 이러한 반응의 발생을 줄이는 것으로 입증되었습니다. 구토는 해리 상태에서 벗어나는 환자의 5~15%에서 발생합니다. 케타민 주사 직후 발진이 나타날 수 있으며 20분 이내에 자연적으로 해결되며 후속 투여에는 사용하지 않습니다. 타액 분비는 어린이에게 흔한 문제이므로 항시알라고그가 필수적입니다. 이는 성인에서는 흔하지 않으며 항시알고그제의 사용은 호흡기 부작용의 발생률을 약간 증가시킬 수 있습니다.

해리 용량에서 케타민은 신뢰할 수 있는 진통제를 생성합니다. 케타민을 마취를 제공하기 위해 단독으로 사용할 수 있는 유일한 정맥 마취제로 만드는 기억 상실, 진정 및 진통과 같은 특성을 가진 유일한 정맥 마취제입니다. 그러나 반복 사용 및 고용량은 내성을 유발합니다. 안전 마진이 높다는 점에서 유리합니다. Strayer & Nelson은 70,000명 이상의 환자를 검토했으며 케타민으로 인한 중요한 심폐 사건을 한 번만 문서화했습니다.

오랫동안 외상성 뇌손상 환자에게 케타민이 금기라는 생각이 들었지만, 이제 케타민이 뇌혈류를 보존하기 때문에 이러한 환자에게 도움이 될 수 있다는 증거가 있습니다. 케타민은 또한 안압을 상승시키므로 녹내장 환자에게는 피해야 합니다. 또한 정신병과 갑상선 기능 항진증에 금기입니다.

프로포폴로도 알려진 2.6 디이소프로필페놀은 순수한 진정 작용을 하는 알킬입니다. 그것은 1986년에 처음으로 최면제로 널리 사용되었으며 빠른 작용 개시와 짧은 반감기 효과로 큰 인기를 얻었습니다. 작용 시작은 1분 미만이고 지속 시간은 5~15분입니다. 단기 시술의 경우에만 정맥내 일시 투여하거나 장기 시술의 경우 주입으로만 투여할 수 있습니다. 제지방 체중(병적 비만에서 교정된 이상적인 체중)을 사용하여 초기 볼루스를 계산하고 실제 체중을 사용하여 유지 용량을 계산해야 합니다.

프로포폴은 대두 레시틴과 계란을 함유한 지질 에멀젼으로 제조되며 이러한 성분에 민감한 사람들에게 알레르기 반응을 일으킬 가능성이 있습니다. 지질 에멀젼은 박테리아 성장을 촉진하므로 오염을 방지하기 위해 바이알을 보호해야 합니다. pH가 낮기 때문에 도포 시 작열통을 유발하므로 주사 시 통증을 줄이기 위해 리도카인과 병용 투여합니다. 그 작용 메커니즘은 GABA 수용체 활성의 강화 및 나트륨 채널 차단에 기반합니다. 프로포폴은 진통 작용이 없으므로 고통스러운 절차를 위해 깊은 진정을 달성해야 하며 적절한 진정을 생성하는 데 필요한 용량에서 환자를 호흡 억제 및 저혈압 효과(불포화 및 무호흡)에 노출시킵니다. 환자의 5~20%에서 일시적인 저산소증을 유발하고 평균 동맥압을 10~25% 감소시킵니다. 그것의 사용은 49,836명의 환자 중 2명에서 CPR이 필요한 것으로 문서화되어 있어 안전합니다. 프로포폴 사용에 따른 초조, 빈맥, 착란 및 환각은 피소스티그민을 사용하여 되돌릴 수 있습니다. 프로포폴의 최면 효과를 역전시키는 약제는 없습니다.

케타민과 프로포폴의 조합은 두 약물 각각의 부작용을 제한하고 동일한 마취 및 심혈관 효과를 달성하기 위해 각각 더 적은 용량을 사용하기 때문에 진통, 최면 및 진정 효과를 상승시킵니다. 프로포폴과 케타민의 저용량으로 비슷한 수준의 마취가 이루어졌기 때문에 7건의 연구가 시너지 개념을 뒷받침합니다. 프로포폴은 우수한 진정제이지만 진통 효과는 없습니다. 프로포폴의 저혈압과 호흡 억제는 케타민의 교감신경흥분 효과에 의해 상쇄될 수 있습니다. 8건의 연구에서 프로포폴 유발 저혈압에 대한 케타민의 보호 효과를 확인했습니다. 케타민의 구토와 환각은 프로포폴의 구토억제 및 최면 효과에 의해 감소될 수 있습니다. 프로포폴은 케타민의 불쾌한 반응을 어떤 경우에는 0으로 감소시킵니다.

케타민-프로포폴의 혼합물에는 여러 계획, 용량 및 비율이 있습니다. 그러나 어떤 비율의 케타민-프로포폴이 더 나은지는 완전히 명확하지 않습니다. Willman과 Andolfatto는 1:1의 비율을 사용했는데, 이는 케타민 1mg당 프로포폴 1mg을 투여하여 환자에게 만족스러운 결과를 얻었고 치료 목표 달성에 매우 효과적이었다는 것을 의미합니다. 그러나 우리의 질문은 이 혼합물의 다른 비율이 더 나은 2차 효과 프로필과 함께 동일한 진정 효과를 생성할 수 있는지 여부입니다. 이 연구는 1:2 비율(프로포폴 2mg당 케타민 1mg)과 짧은 최소 침습 시술을 받은 환자의 1:1 비율 혼합물을 기반으로 하여 부작용이 더 적은지 확인했습니다. Sharieff 등은 이미 20명의 소아 환자로 구성된 소그룹에서 1:2 비율로 케타민-프로포폴 조합을 사용했습니다.

재료 및 방법

연구 설계 1시간 미만의 최소 침습 시술을 받는 환자를 대상으로 한 무작위 통제 전향적 연구였습니다. 각 입원 환자로부터 사전 동의를 얻었습니다. 이 연구는 카르타헤나 대학교 윤리위원회의 승인을 받았습니다.

설정 및 인구 이 연구는 두 개의 3차 교육 기관에서 수행되었습니다. 선택 기준을 충족한 환자는 2011년 3월과 9월 사이에 두 연구 그룹 중 하나에 할당되도록 무작위 배정되었습니다(웹사이트: http://stattrek.com/tables/random.aspx에 생성된 난수 표에 따름). .

연구 프로토콜 연구 기간 동안 한 명의 연구원이 수술에 들어가기 전에 환자를 준비하기 위해 해당 분야의 연구에 참여할 환자를 선택하고 초대하는 일을 담당했습니다. 환자가 참여에 대해 고개를 끄덕이면 동의서를 읽고 설명했으며 환자를 그룹 중 하나에 할당하기 전에 서명해야 합니다. 나중에 환자는 수술실로 안내되었습니다. 100% 산소 공급원에 연결된 하나의 마취 기계와 비침습성 및 침습성 기도를 처리하기 위한 장치(비강 캐뉼라, 모든 크기의 안면 마스크, Guedel 캐뉼라, 모든 크기의 Macintosh 및 Miller 블레이드가 장착된 후두경, 구강기관 모든 크기의 튜브 및 모든 크기의 후두 마스크). 또한 마취과 의사가 심부 마취면을 유도해야 하거나 첨단 장비로 기도를 신속하게 확보해야 하는 경우를 대비해 추가 마취제를 넣었다. 수술실에는 항상 한 명 이상의 연구원(고령자)이 있어 약물 제공을 담당하고 혈역학 및 호흡 매개변수를 모니터링하고 기록합니다. 연구원은 수술 과정에서 발생하는 마취 합병증을 교정하기 위해 주의를 기울였습니다.

포함 기준은 다음과 같습니다.

1. 1시간 미만의 최소 침습적 시술이 예정된 환자: 탈구 및 골절 감소, 궤양 세척 및 괴사조직 제거, 농양 배액, 골접합재 제거, 제대 탈장, 개흉술, 포경수술, 소파술, 연조직 봉합, 화상 치료 등 .
2. 이전 8시간 이내에 고형식을 섭취하지 않았거나 이전 2시간 동안 액체를 섭취하지 않은 환자
3. 성인이거나 독립된 미성년자여야 합니다.

제외 기준은 다음과 같습니다.

1. 급성 폐 감염
2. 후인두 자극을 포함하는 절차
3. 관상 동맥 심장 질환, CHD 및 협심증 또는 의심되는 대동맥 박리
4. 조절되지 않는 고혈압 병력 또는 BP> 140/90mmHg
5. 부상 대뇌 국소 신경학적 결손 또는 의식 상실
6. CNS, 수두증 또는 두개내압이 증가된 기타 상태의 종괴.
7. 녹내장 또는 눈 손상
8. 포르피린증의 역사
9. 이전 갑상선 기능 항진증 또는 갑상선 호르몬 대체
10. 임신 또는 수유 주요 정신 장애
11. 케타민, 프로포폴, 리도카인 또는 계란 알부민에 대한 이전의 가벼운 알레르기 반응
12. 정보에 입각한 동의를 거부하는 환자

연구 그룹에 무작위로 배정된 후, 환자는 다음 두 가지 조합 중 하나를 받았습니다.

1. 마취 진정제 KETOFOL 1-1: 프로포폴 1mg당 케타민 1mg.
2. 마취 진정제 KETOFOL 1-2: 프로포폴 2mg당 케타민 1mg.

그런 다음 환자가 볼루스만(절차가 10분 미만 지속된 환자) 또는 볼루스 및 주입(절차가 10분 이상 지속된 환자)을 필요로 하는지 결정하기 위해 절차 기간을 설정했습니다.

용액은 다음과 함께 20cc 주사기에서 준비되었습니다.

케토폴 1-1:

• 프로포폴: 0.2cc/kg(10mg/cc = 2mg/kg)
• 케타민: 0.04cc/kg(50mg/cc = 2mg/kg)
• 1% 리도카인 단순: 0.1cc/kg(10mg/cc = 1mg/kg)

케토폴 1-2:

• 프로포폴: 0.2cc/kg(10mg/cc = 2mg/kg)
• 케타민: 0.02cc/kg(50mg/cc = 1mg/kg)
• 1% 리도카인 단순: 0.1cc/kg(10mg/cc = 1mg/kg)

할당된 용액은 호흡 억제의 발생을 최소로 줄이기 위해 최소 3분에 투여되었습니다. 환자가 적절한 수준의 진정/마취에 도달하지 못한 경우 환자는 다음과 같이 3분마다 추가 볼루스를 받았습니다.

케토폴 1-1:

• 프로포폴: 0.1cc/kg(10mg/cc = 1mg/kg)
• 케타민: 0.02cc/kg(50mg/cc = 1mg/kg)

케토폴 1-2:

• 프로포폴: 0.1cc/kg(10mg/cc = 1mg/kg)
• 케타민: 0.01cc/kg(50mg/cc = 0.5mg/kg)

> 10분

이 환자들은 또한 초기 볼루스가 필요했고, 그런 다음 동일한 약물 혼합물의 주입이 시작되었습니다. 위에서 설명한 것과 유사하게 볼루스 용량을 준비하고 다음과 같이 주입 용액을 준비했습니다.

케토폴 1-1:

100cc의 부피에서:

• 프로포폴 20cc(10mg/cc = 총 200mg)
• 케타민 4cc(50mg/cc = 총 200mg)
• 10cc 1% 리도카인 단순(10mg/cc = 총 100mg)
• 66cc 0.9% SSN

케토폴 2-1:

100cc의 부피에서:

• 프로포폴 20cc(10mg/cc = 총 200mg)
• 케타민 2cc(50mg/cc = 총 100mg)
• 10cc 1% 리도카인 단순(10mg/cc = 총 100mg)
• 0.9% SSN 68cc

투여된 양은 다음과 같았다:

케토폴 1-1:

3분 안에 Bolus를 주입하고 즉시 0.03cc/kg/min(케타민 60μgr/kg/min + 프로포폴 60μgr/kg/min)까지 주입을 시작합니다.

케토폴 1-2:

3분 안에 Bolus를 주입하고 즉시 0.03cc/kg/min(케타민 30μgr/kg/분 + 프로포폴 60μgr/kg/분)까지 주입을 시작합니다.

주입은 수술 절차가 끝나기 5분 전에 중단되었습니다.

데이터는 연구 배후의 연구원 중 한 명이 표 작성 및 분석을 위해 Microsoft Excel 스프레드시트에 저장했습니다.

측정 사용된 약물의 용량은 보정된 이상 체중(이상 체중 + 실제 체중과 이상 체중 차이의 40%)으로 투여되었습니다. 환자와 의사의 만족도는 매우 만족, 매우 만족, 만족도 불만족도 아닌, 불만족, 매우 불만족의 5개 항목 척도로 평가하였다. 진정/진통은 프로토콜과 다른 다른 마취제가 필요하지 않고 절차가 완료되고 부작용이 없어 절차를 중단해야 하는 경우 성공적인 것으로 간주되었습니다. 무호흡은 최소 20초 동안 호흡이 정지되는 것으로 정의되었습니다. 저혈압은 평균 동맥압의 20% 감소로 정의됩니다. 서맥은 American Heart Association(AHA_는 Ingles_의 약어)에서 정의한 정상 값보다 2 표준 편차 미만인 맥박으로 정의되었습니다. 저산소증은 90% 미만의 산소 포화도로 정의됩니다.

데이터 분석 데이터는 Epi-Info(TM) 3.5.3을 사용하여 분석되었습니다.

제한 사항

연구의 제약 내에서 제한된 샘플 크기는 두 그룹 간의 대부분의 평가된 매개변수에 대해 얻은 차이에서 통계적 유의성을 달성하지 못하는 연구의 무능력에 영향을 미칠 수 있습니다. Ketofol은 진정, 진통의 다른 요법과 비교되지 않았으므로 다른 계획에 직면한 안전성 및 효능에 대해 어떠한 진술도 할 수 없습니다. 이 연구는 케타민 투여에 호의적으로 반응하는 소아 인구에 적용되지 않았습니다. 부작용은 중증도에 관계없이 초조, 통증, 메스꺼움 등의 징후로 기록되었으며, 이는 케타민-프로포폴 복합제의 부작용 발생률을 과장할 수 있습니다.