Eficácia da Cetamina-Propofol para Procedimentos Cirúrgicos Curtos

Nos últimos anos, tem havido um interesse particular na cetamina-propofol para sedação de pacientes candidatos a procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos curtos. Em alguns centros no Canadá e nos EUA é, de fato, a primeira escolha de sedação no pronto-socorro. Há também publicações de sua utilidade para procedimentos pediátricos, radiologia intervencionista, hematologia, oncologia, neurocirurgia, oftalmologia, cirurgia ortopédica, CABG, pacientes queimados, gastroenterologia, etc.; seus benefícios como técnica anestésica mista em pacientes com anestesia neuroaxial são reconhecidos. Em torno disso, a literatura é generosa em nos fornecer evidências para utilizá-la em nossa prática diária.

Não existe uma definição precisa do que é a cetofolis. Geralmente se refere à mistura 50:50 de cetamina e propofol, 0,5 mg/kg de cada. No entanto, uma definição mais ampla considerou que o cetofol é a combinação de cetamina e propofol, independentemente da proporção entre eles (a dose inicial de cada um pode ser escalonada até 3 mg/kg). Quando são usados ​​em infusão, a dose é de 100μg/kg/min.

A combinação de cetamina e propofol oferece vantagens do ponto de vista teórico e, como já demonstrado, do ponto de vista clínico. A técnica de cetamina-propofol simula as condições da anestesia geral porque o paciente ainda está inconsciente e, embora devam estar disponíveis para quando necessário, economiza equipamentos anestésicos como tubos endotraqueais, máscaras laríngeas, máquina de anestesia, etc. Evita também o risco de hipertermia maligna por halogenados, pois o paciente não é exposto a técnicas de inalação puras ou balanceadas. Guitar propôs a mistura de cetamina-propofol em 1991, no entanto, foi Friedberg quem primeiro publicou seus benefícios em 26 de março de 1992. Friedberg baseou-se na técnica de Vinnik usando ketamina-diazepam para procedimentos cosméticos ambulatoriais realizados no consultório. A cetamina é uma aril ciclohexamina (2-0-clorofenil-2-metilamino ciclohexanona) sintetizada em 1961, com propriedades sedativas, amnésicas e analgésicas, atuando como antagonista dos receptores NMDA e agonista dos receptores opióides μ e σ. Começa a agir no primeiro minuto após a aplicação intravenosa. Sua duração de ação é de 15-30 min por via intravenosa; a meia-vida de eliminação é de 2-3 horas. É solúvel em água e lipofílico, o que permite sua administração por múltiplas vias. Em doses baixas é principalmente um analgésico e sedativo leve, em doses mais altas produz um estado dissociado catatônico cujo nível de sedação não é aumentado com doses subseqüentes. A cetamina deve ser dosada com base no peso corporal ideal e infundida em 1 a 2 minutos.

Tem sido amplamente utilizado em instituições de saúde com limitações para monitoramento de pacientes ou limitações para abordar dispositivos avançados de vias aéreas, pois preserva os reflexos das vias aéreas, de fato, os pacientes podem deglutir mesmo que estejam completamente dissociados. A cetamina também aumenta a pressão arterial e a demanda de oxigênio do miocárdio, estimulando o tônus ​​cardiovascular por inibir a recaptação de catecolaminas centralmente. A cetamina é um estimulante respiratório, mas pode causar depressão respiratória transitória e até apnéia durante os primeiros 3 minutos de administração. Este problema é mais freqüentemente observado quando a droga é administrada rapidamente ou em associação com outros depressores respiratórios, como benzodiazepínicos. Também produziu laringoespasmo em 0,4% de uma grande série de pacientes, sendo inicialmente contraindicado para procedimentos intraorais, mas hoje ainda é usado para procedimentos odontológicos.

Das 11.589 crianças na metanálise de Green que receberam cetamina, apenas 2 (0,017%) precisaram de intubação por laringoespasmo. Outros efeitos adversos da cetamina incluem sensações de dissociação do corpo, sonhos desagradáveis, alucinações ou ilusões, delírios, etc. e núcleos auditivos, o que levaria à percepção errônea de estímulos externos.

O fenômeno emergente, conhecido como reação disfórica ao acordar da anestesia induzida pela cetamina, pode ocorrer em até 20% dos casos. Sedativos, aconselhamento e música provaram reduzir a ocorrência dessas reações. O vômito ocorre em 5 a 15% dos pacientes que saem de um estado dissociativo. Uma erupção pode aparecer imediatamente após a injeção de cetamina que se resolve espontaneamente em 20 minutos e não é usada nas administrações subsequentes. A salivação é um problema comum em crianças pelo que os antissialogogos são imperativos; isso é menos comum em adultos, e o uso de antissialogogos pode aumentar discretamente a incidência de eventos respiratórios adversos.

Em doses dissociativas, a cetamina produz uma analgesia confiável. É o único anestésico intravenoso com propriedades como amnésia, sedação e analgesia que fazem da cetamina o único anestésico intravenoso que pode ser usado sozinho para fornecer anestesia. No entanto, o uso repetitivo e doses mais altas induzem tolerância. A seu favor está a alta margem de segurança: Strayer & Nelson revisaram mais de 70.000 pacientes e documentaram apenas um evento cardiorrespiratório significativo atribuído à cetamina.

Por muito tempo, sentiu-se que a cetamina era contraindicada em pacientes com lesão cerebral traumática, mas as evidências agora sugerem que esses pacientes podem se beneficiar porque a cetamina preserva o fluxo sanguíneo cerebral. A cetamina também eleva a pressão intraocular: deve ser evitada em pacientes com glaucoma. Também é contra-indicado em psicose e hipertireoidismo.

O 2,6 diisopropilfenol, também conhecido como propofol, é um alquil com ação sedativa pura. Foi amplamente utilizado pela primeira vez como hipnótico em 1986, alcançando grande popularidade por seu rápido início de ação e eficácia de meia-vida curta. Seu início de ação é inferior a um minuto e duração de 5 a 15 minutos. Pode ser administrado apenas por bolus intravenoso apenas para procedimentos curtos ou infusões para procedimentos mais longos. O peso corporal magro (peso ideal corrigido no obeso mórbido) deve ser utilizado para calcular o bolus inicial e o peso real para calcular a dose de manutenção.

O propofol é preparado como uma emulsão lipídica contendo lecitina de soja e ovo, com potencial para reações alérgicas em pessoas sensíveis a esses componentes. A emulsão lipídica promove o crescimento bacteriano, de modo que o frasco deve ser protegido para evitar contaminação. O pH baixo causa dor em queimação quando aplicado, por isso é coadministrado com lidocaína para reduzir a dor da injeção. Seu mecanismo de ação baseia-se na potencialização da atividade do receptor GABA e no bloqueio dos canais de sódio. O propofol não tem ação analgésica, sendo necessário obter sedação profunda para procedimentos dolorosos, expondo o paciente aos seus efeitos depressores respiratórios e hipotensores (dessaturação e apnéia) nas doses necessárias para produzir sedação adequada. Induz hipóxia transitória em 5 a 20% dos pacientes e diminuição de 10 a 25% na pressão arterial média. Seu uso é seguro, com necessidade documentada de RCP em 2 de 49.836 pacientes. Agitação, taquicardia, confusão e alucinações secundárias ao uso de propofol podem ser revertidos com o uso de fisostigmina. Não há agente para reverter os efeitos hipnóticos do propofol.

A combinação de cetamina e propofol busca limitar os efeitos adversos de cada uma das duas drogas, e sinergizar seus efeitos analgésicos, hipnóticos e sedativos, pois utilizam menor dose de cada uma para atingir os mesmos efeitos anestésicos e cardiovasculares. Sete estudos apóiam o conceito de sinergia porque a qualidade semelhante da anestesia foi obtida com doses mais baixas de propofol e cetamina. O propofol é um excelente sedativo, mas não tem efeitos analgésicos. A hipotensão e a depressão respiratória do propofol podem ser compensadas pelos efeitos simpatomiméticos da cetamina. Oito estudos confirmam o efeito protetor da cetamina na hipotensão induzida por propofol. Vômitos e alucinações de cetamina podem ser reduzidos pelos efeitos antieméticos e hipnóticos do propofol. O propofol reduz as reações disfóricas da cetamina, em alguns casos a zero.

Existem vários esquemas, doses e proporções na mistura de cetamina-propofol. Não está totalmente claro, no entanto, qual proporção de cetamina-propofol é melhor. Willman e Andolfatto utilizaram a proporção 1:1, ou seja, para cada mg de cetamina administraram 1 mg de propofol, obtendo resultados satisfatórios para o paciente e altamente eficazes no alcance do objetivo terapêutico. Mas nossa dúvida é se diferentes proporções dessa mistura podem produzir os mesmos benefícios sedativos com melhor perfil de efeitos secundários. Este estudo foi baseado em uma proporção de 1:2 (1 mg de cetamina por 2 mg de propofol) em comparação com uma mistura de proporção de 1:1 em pacientes que optaram por procedimentos minimamente invasivos curtos e verificaram se eles tinham menos efeitos adversos. Sharieff et al já usaram a combinação cetamina-propofol na proporção de 1:2 em um pequeno grupo de 20 pacientes pediátricos.

MATERIAIS E MÉTODOS

Desenho do estudo Foi um estudo randomizado, controlado e prospectivo em pacientes submetidos a procedimentos minimamente invasivos de menos de uma hora. O consentimento informado foi obtido de cada um dos pacientes internados. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade de Cartagena.

Cenário e população O estudo foi realizado em duas instituições acadêmicas de atendimento terciário. Os pacientes que atenderam aos critérios de seleção foram randomizados (conforme tabela de números aleatórios gerada no site: http://stattrek.com/tables/random.aspx) para serem alocados em um dos dois grupos de pesquisa, entre março e setembro de 2011 .

Protocolo do estudo Durante o período do estudo, um pesquisador foi responsável por selecionar e convidar os pacientes para fazer parte do estudo na área de preparação dos pacientes antes de entrar na cirurgia. Uma vez que os pacientes concordaram em sua participação, o consentimento informado foi lido e explicado, o qual deve ser assinado antes de designar o paciente para um dos grupos. Posteriormente, o paciente foi conduzido para a sala de cirurgia. Estava disponível um aparelho de anestesia conectado a uma fonte de oxigênio 100%, além de aparelhos para manipulação de vias aéreas não invasivas e invasivas (cânula nasal, máscaras faciais de todos os tamanhos, cânula Guedel, laringoscópio com lâminas Macintosh e Miller de todos os tamanhos, tubos de todos os tamanhos e máscaras laríngeas de todos os tamanhos). Também havia drogas anestésicas adicionais caso o anestesiologista precisasse induzir um plano anestésico profundo ou se fosse necessária a rápida proteção da via aérea com dispositivos avançados. Sempre havia pelo menos um pesquisador (residente sênior) na sala de cirurgia, responsável por fornecer as medicações, monitorar e registrar os parâmetros hemodinâmicos e respiratórios. O pesquisador teve o cuidado de corrigir qualquer complicação anestésica que surgisse durante a cirurgia.

Os seguintes foram os critérios de inclusão:

1. Paciente agendado para procedimentos minimamente invasivos de menos de uma hora: redução de luxações e fraturas, lavagem e desbridamento de úlceras, drenagem de abscessos, remoção de material de osteossíntese, hérnia umbilical, toracotomias, circuncisão, curetagem, sutura de tecidos moles, tratamento de queimaduras, etc. .
2. Pacientes que não ingeriram alimentos sólidos nas 8 horas anteriores ou líquidos nas 2 horas anteriores
3. Ser maior de idade ou menor emancipado

Os seguintes foram os critérios de exclusão:

1. Uma infecção pulmonar aguda
2. Procedimentos envolvendo estimulação da faringe posterior
3. Doença coronariana, DCC e angina ou suspeita de dissecção aórtica
4. História de hipertensão não controlada ou PA > 140/90mmHg
5. Lesão déficit neurológico focal cerebral ou perda de consciência
6. Massa no SNC, hidrocefalia ou outras condições com aumento da pressão intracraniana.
7. Glaucoma ou lesão ocular
8. História de porfirias
9. Hipertireoidismo prévio ou reposição de hormônio tireoidiano
10. Gravidez ou lactação Transtorno psiquiátrico grave
11. Reação alérgica leve prévia à cetamina, propofol, lidocaína ou ovoalbumina
12. Paciente que se recusa a fornecer consentimento informado

Após a atribuição aleatória ao grupo de estudo, os pacientes receberam uma das duas combinações a seguir:

1. Anestesia-sedação KETOFOL 1-1: 1 mg de cetamina por 1 mg de propofol.
2. Anestesia-sedação KETOFOL 1-2: 1 mg de cetamina por 2 mg de propofol.

Em seguida, a duração do procedimento foi definida para determinar se o paciente necessitaria apenas de bolus (pacientes cujo procedimento durou menos de 10 minutos) ou de bolus e infusão (pacientes cujo procedimento durou mais de 10 minutos):

A solução foi preparada em seringa de 20 cc com:

CETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10mg/cc = 2mg/kg)
• Cetamina: 0,04 cc/kg (50mg/cc = 2mg/kg)
• Lidocaína 1% simples: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

CETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10mg/cc = 2mg/kg)
• Cetamina: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)
• Lidocaína 1% simples: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

A solução alocada foi administrada em no mínimo três minutos para reduzir ao mínimo a incidência de depressão respiratória. Caso o paciente não atingisse um nível adequado de sedação/anestesia, o paciente recebia bolus adicionais a cada três minutos assim:

CETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)
• Cetamina: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)

CETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)
• Cetamina: 0,01 cc/kg (50mg/cc = 0,5 mg/kg)

> 10 minutos

Esses pacientes também necessitaram do bolus inicial e, a seguir, iniciou-se a infusão da mesma mistura de drogas. A dose em bolus foi preparada de forma semelhante à descrita acima, e as soluções de infusão foram preparadas da seguinte forma:

CETOFOL 1-1:

Em um volume de 100cc:

• 20 cc de propofol (10mg/cc = 200mg total)
• 4 cc de cetamina (50mg/cc = 200mg no total)
• 10 cc de lidocaína a 1% simples (10mg/cc = 100 mg no total)
• 66 cc 0,9% SSN

CETOFOL 2-1:

Em um volume de 100cc:

• 20 cc de propofol (10mg/cc = 200mg total)
• 2 cc de cetamina (50mg/cc = 100mg no total)
• 10 cc de lidocaína a 1% simples (10mg/cc = 100 mg no total)
• 0,9% SSN 68 cc

Os volumes administrados foram os seguintes:

Cetofol 1-1:

Bolus em três minutos e imediatamente inicia-se a infusão de 0,03 cc/kg/min (60 μgr/kg/min de cetamina + 60 μgr/kg/min de propofol).

Cetofol 1-2:

Bolus em três minutos e imediatamente inicia-se a infusão de 0,03 cc/kg/min (30 μgr/kg/min de cetamina + 60 μgr/kg/min de propofol).

As infusões foram suspensas 5 minutos antes do término do procedimento cirúrgico.

Os dados foram armazenados em uma planilha do Microsoft Excel para tabulação e análise por um dos pesquisadores por trás do estudo.

Medições As doses das drogas utilizadas foram administradas pelo peso ideal corrigido (peso ideal + 40% da diferença entre o peso real e o peso ideal). A satisfação dos pacientes e cirurgiões foi avaliada em uma escala de 5 itens: extremamente satisfeito, muito satisfeito, nem satisfeito nem insatisfeito, insatisfeito e muito insatisfeito. A sedação/analgesia foi considerada bem-sucedida se o procedimento fosse concluído sem a necessidade de outras drogas anestésicas diferentes do protocolo e nenhum efeito adverso obrigasse à suspensão do procedimento. A apnéia foi definida como a cessação da respiração por pelo menos 20 segundos. A hipotensão foi definida como uma diminuição de 20% na pressão arterial média. Bradicardia foi definida como um pulso com menos de dois desvios padrão abaixo dos valores normais definidos pela American Heart Association (AHA_ por sua sigla em inglês_). A hipóxia foi definida por uma saturação de oxigênio inferior a 90%.

Análise de dados Os dados foram analisados ​​usando Epi-Info (TM) 3.5.3.

LIMITAÇÕES

Dentro das limitações do estudo, o tamanho limitado da amostra pode ter influenciado a incapacidade do estudo de alcançar significância estatística nas diferenças obtidas para a maioria dos parâmetros avaliados entre os dois grupos. O cetofol não foi comparado com outros esquemas de sedação, analgesia e, portanto, não pode fazer qualquer declaração quanto à sua segurança e eficácia frente a outros esquemas. O estudo não foi aplicado à população pediátrica, que responde favoravelmente à administração de cetamina. O efeito adverso foi registrado como qualquer manifestação de agitação, dor, náusea, etc., independentemente da gravidade, o que pode exagerar a incidência de eventos adversos da combinação cetamina-propofol.