Effekten af ​​Ketamin-Propofol til korte kirurgiske indgreb

I de senere år har der været særlig interesse for ketamin-propofol til sedation af patienter, som er kandidater til korte minimalt invasive kirurgiske procedurer. I nogle centre i Canada og USA er faktisk det første valg af sedation i ED. Der er også publikationer om deres anvendelighed til pædiatriske procedurer, interventionel radiologi, hæmatologi, onkologi, neurokirurgi, oftalmologi, ortopædkirurgi, CABG, brandsårspatienter, gastroenterologi osv.; dets fordele som blandet anæstesiteknik hos patienter med neuraksial anæstesi anerkendes. Omkring dette er litteraturen generøs til at give os dokumentation for at bruge den i vores daglige praksis.

Der er ingen præcis definition af, hvad ketofolis er. Refererer generelt til 50:50-blandingen af ​​ketamin og propofol, 0,5 mg/kg af hver. Imidlertid mente en bredere definition, at ketofol er kombinationen af ​​ketamin og propofol, uanset forholdet til hinanden (den indledende dosis af hver kan skaleres op til 3 mg / kg). Når de anvendes i infusion, er dosis 100μg/kg/min.

Kombinationen af ​​ketamin og propofol giver fordele fra et teoretisk synspunkt, og som allerede vist, fra et klinisk synspunkt. Ketamin-propofol teknik simulerer betingelserne for generel anæstesi, fordi patienten stadig er bevidstløs, og selvom de bør være tilgængelige, når det er nødvendigt, sparer de anæstesiudstyr som endotracheale rør, larynxmasker, anæstesimaskine osv. Undgå også risikoen for malign hypertermi ved halogenering, fordi patienten ikke udsættes for ren teknisk inhalation eller afbalancerede teknikker. Guitar foreslog ketamin-propofol-blandingen i 1991, men det var Friedberg, der først udgav sine fordele 26. marts 1992. Friedberg var baseret på Vinniks teknik ved at bruge ketamin-diazepam til ambulante kosmetiske procedurer udført på kontoret. Ketamin er en arylcyclohexamin (2-0-chlorphenyl-2-methylaminocyclohexanon) syntetiseret i 1961, med beroligende, amnesiske og analgetiske egenskaber, der fungerer som NMDA-receptorantagonist og agonist μ- og σ-opioidreceptorer. Det begynder at virke i det første minut efter intravenøs påføring. Dens virkningsvarighed er 15-30 minutter intravenøst; eliminationshalveringstiden er 2-3 timer. Er opløseligt i vand og lipofilt, hvilket tillader dets administration ad flere veje. Ved lave doser er primært et analgetikum og mildt beroligende middel, ved højere doser fremkalder en katatonisk dissocieret tilstand, hvor sedationsniveauet ikke øges med efterfølgende doser. Ketamin bør doseres baseret på ideel kropsvægt og infunderes på 1 til 2 minutter.

Det er blevet brugt i vid udstrækning i sundhedsinstitutioner med begrænsninger for patientovervågning eller begrænsninger til at håndtere avancerede luftvejsanordninger, fordi det bevarer luftvejsreflekser, ja, patienter kan sluge, selvom de er fuldstændig dissocierede. Ketamin øger også blodtrykket og myokardiets iltbehov ved at stimulere den kardiovaskulære tonus ved at hæmme genoptagelsen af ​​katekolaminer centralt. Ketamin er et respirationsstimulerende middel, men kan forårsage forbigående respirationsdepression og endda apnø i løbet af de første 3 minutters administration. Dette problem er oftest observeret, når lægemidlet administreres hurtigt eller i forbindelse med andre respirationsdepressiva såsom benzodiazepiner. Det producerede også laryngospasme hos 0,4 % af en stor række patienter, så det var oprindeligt kontraindiceret til intraorale procedurer, men i dag bruges det stadig til tandbehandlinger.

Af de 11.589 børn i metaanalysen af ​​Green, som fik ketamin, krævede kun 2 (0,017%) intubation for laryngospasme. Andre negative virkninger af ketamin omfatter følelser af dissociation fra kroppen, ubehagelige drømme, hallucinationer eller illusioner, vrangforestillinger osv. Frembringer elektrofysiologisk dissociation mellem neocortex, thalamus og limbiske system, stimulering af hippocampus og andre subkortikale kerner eller depression af det visuelle og auditive kerner, hvilket ville føre til fejlopfattelsen af ​​eksterne stimuli.

Det nye fænomen, kendt som dysforisk reaktion ved opvågning fra anæstesi induceret af ketamin, kan forekomme i op til 20 % af tilfældene. Beroligende midler, rådgivning og musik har vist sig at reducere forekomsten af ​​disse reaktioner. Opkastning forekommer hos 5 til 15 % af patienter, der kommer fra en dissociativ tilstand. Udslæt kan forekomme umiddelbart efter injektion af ketamin, som forsvinder spontant inden for 20 minutter, og som ikke anvendes ved efterfølgende administrationer. Savlen er et almindeligt problem hos børn, så antisialagoger er absolut nødvendige; dette er mindre almindeligt hos voksne, og brugen af ​​antisialagoger kan øge forekomsten af ​​uønskede respiratoriske hændelser en smule.

I dissociative doser giver ketamin en pålidelig analgesi. Det er det eneste intravenøse bedøvelsesmiddel med egenskaber som amnesi, sedation og analgesi, der gør ketamin til det eneste intravenøse bedøvelsesmiddel, der kan bruges alene til at give bedøvelse. Men gentagen brug og højere doser inducerer tolerance. Til dens fordel er den høje sikkerhedsmargin: Strayer & Nelson gennemgik over 70.000 patienter og dokumenterede kun én væsentlig kardiorespiratorisk hændelse tilskrevet ketamin.

Man følte i lang tid, at ketamin var kontraindiceret hos patienter med traumatisk hjerneskade, men beviser tyder nu på, at disse patienter kan have gavn af det, fordi ketamin bevarer cerebral blodgennemstrømning. Ketamin øger også det intraokulære tryk: det bør undgås hos patienter med glaukom. Det er også kontraindiceret ved psykose og hyperthyroidisme.

2.6-diisopropylphenolen, også kendt som propofol, er en alkylgruppe med ren beroligende virkning. Det blev først brugt bredt som et hypnotisk middel i 1986, og opnåede stor popularitet for dets hurtige indtræden af ​​virkning og korte halveringstid effektivitet. Dens indtræden af ​​virkning er mindre end et minut og varighed på 5 til 15 minutter. Det kan kun administreres som intravenøs bolus til korte procedurer eller infusioner til længere procedurer. Mager kropsvægt (idealvægt korrigeret hos sygeligt overvægtige) skal bruges til at beregne den indledende bolus, og reel vægt til at beregne vedligeholdelsesdosis.

Propofol er fremstillet som en lipidemulsion, der indeholder sojalecithin og æg, med mulighed for allergiske reaktioner hos personer, der er følsomme over for disse komponenter. Lipidemulsionen fremmer bakterievækst, så hætteglasset skal beskyttes for at undgå kontaminering. Den lave pH forårsager brændende smerte, når den påføres, og det er derfor, det administreres sammen med lidocain for at reducere smerte ved injektion. Dets virkningsmekanisme er baseret på forstærkning af GABA-receptoraktiviteten og natriumkanalblokade. Propofol har ingen analgetisk virkning, så det er nødvendigt at opnå dyb sedation til smertefulde procedurer, der udsætter patienten for deres respirationsdempende og hypotensive virkninger (desaturering og apnø) ved de doser, der kræves for at frembringe tilstrækkelig sedation. Inducerer forbigående hypoxi hos 5 til 20 % af patienterne og 10-25 % fald i det gennemsnitlige arterielle tryk. Dets brug er sikkert, med et dokumenteret behov for HLR hos 2 ud af 49.836 patienter. Agitation, takykardi, forvirring og hallucinationer sekundært til brugen af ​​propofol kan vendes ved brug af fysostigmin. Der er ikke et middel til at vende propofols hypnotiske virkninger.

Kombinationen af ​​ketamin og propofol søger at begrænse de negative virkninger af hvert af de to lægemidler og synergi deres smertestillende, hypnotiske og beroligende virkninger, fordi de bruger mindre dosis af hver for at opnå de samme anæstetiske og kardiovaskulære virkninger. Syv undersøgelser understøtter begrebet synergi, fordi lignende kvalitet af anæstesi blev opnået med lavere doser af propofol og ketamin. Propofol er et fremragende beroligende middel, men har ingen smertestillende virkning. Hypotension og respirationsdepression af propofol kan opvejes af de sympatomimetiske virkninger af ketamin. Otte undersøgelser bekræfter den beskyttende effekt af ketamin på propofol-induceret hypotension. Opkastning og hallucinationer af ketamin kan reduceres af propofols antiemetiske og hypnotiske virkning. Propofol reducerer dysforiske reaktioner af ketamin, i nogle tilfælde til nul.

Der har været flere skemaer, dosis og proportioner i blandingen af ​​ketamin-propofol. Det er dog ikke helt klart, hvilken andel af ketamin-propofol der er bedre. Willman og Andolfatto brugte et forhold 1:1, hvilket betyder, at de for hver mg ketamin administrerede 1 mg propofol, hvilket opnåede tilfredsstillende resultater for patienten og meget effektivt til at nå det terapeutiske mål. Men vores spørgsmål er, om forskellige proportioner af denne blanding kan producere de samme beroligende fordele med en bedre sekundær effektprofil. Denne undersøgelse var baseret på et forhold på 1:2 (1 mg ketamin pr. 2 mg propofol) sammenlignet med en blanding i forholdet 1:1 hos patienter, der gik til korte minimalt invasive procedurer og se, om de havde færre bivirkninger. Sharieff et al brugte allerede en kombination af ketamin-propofol i et forhold på 1:2 i en lille gruppe på 20 pædiatriske patienter.

MATERIALER OG METODER

Studiedesign Det var et randomiseret, kontrolleret, prospektivt studie med patienter, der gennemgår minimalt invasive procedurer på mindre end en time. Der blev indhentet informeret samtykke fra hver af de indlagte patienter. Undersøgelsen blev godkendt af den etiske komité ved University of Cartagena.

Miljø og population Undersøgelsen blev udført i to akademiske institutioner for tertiær pleje. Patienter, der opfyldte udvælgelseskriterier, blev randomiseret (i henhold til en tabel med tilfældige tal genereret på hjemmesiden: http://stattrek.com/tables/random.aspx) for at blive tildelt en af ​​de to forskningsgrupper mellem marts og september 2011 .

Undersøgelsesprotokol I løbet af undersøgelsesperioden var en forsker ansvarlig for at udvælge og invitere patienter til at være en del af undersøgelsen i området til forberedelse af patienter, før de gik i operation. Når patienterne nikkede i deres deltagelse, blev det informerede samtykke læst og forklaret, som skal underskrives, før patienten tildeles en af ​​grupperne. Senere blev patienten ført til operationsstuen. Én anæstesimaskine forbundet til en kilde til 100 % ilt var tilgængelig, såvel som enheder til håndtering af ikke-invasive og invasive luftveje (næsekanyle, ansigtsmasker i alle størrelser, Guedel-kanyle, laryngoskop med Macintosh- og Miller-blade i alle størrelser, orotracheal rør i alle størrelser og larynxmasker i alle størrelser). Der var også yderligere bedøvelsesmidler i tilfælde af, at anæstesilægen skulle inducere et dybt bedøvelsesplan, eller om nødvendigt hurtig sikring af luftvejene med avancerede anordninger. Der var altid mindst én forsker (senior beboer) på operationsstuen, som var ansvarlig for at levere medicinen og overvåge og registrere de hæmodynamiske og respiratoriske parametre. Forskeren var omhyggelig med at korrigere enhver anæstesikomplikation, der opstår i løbet af operationen.

Følgende var inklusionskriterierne:

1. Patienten er planlagt til minimalt invasive procedurer på mindre end en time: reduktion af dislokationer og frakturer, udskylning og debridering af sår, dræning af bylder, fjernelse af osteosyntesemateriale, navlebrok, thorakotomier, omskæring, curettage, suturering af blødt væv, forbrændingspleje osv. .
2. Patienter, der ikke har spist fast føde inden for 8 timer før, eller væsker i de to timer før
3. Vær en voksen eller frigjort mindreårig

Følgende var eksklusionskriterierne:

1. En akut lungeinfektion
2. Procedurer, der involverer stimulering af den bageste svælg
3. Koronar hjertesygdom, CHD og angina eller mistanke om aortadissektion
4. Anamnese med ukontrolleret hypertension eller BP > 140/90 mmHg
5. Skade cerebral fokal neurologisk underskud eller tab af bevidsthed
6. Masse i CNS, hydrocephalus eller andre tilstande med øget intrakranielt tryk.
7. Grøn stær eller øjenskade
8. Historien om porfyri
9. Tidligere hyperthyroidisme eller thyreoideahormonerstatning
10. Graviditet eller amning Større psykiatrisk lidelse
11. Tidligere mild allergisk reaktion på ketamin, propofol, lidocain eller ægalbumin
12. Patient, der nægter at give informeret samtykke

Efter tilfældig tildeling til undersøgelsesgruppen fik patienterne en af ​​følgende to kombinationer:

1. Anæstesi-sedation KETOFOL 1-1: 1 mg ketamin pr. 1 mg propofol.
2. Anæstesi-sedation KETOFOL 1-2: 1 mg ketamin pr. 2 mg propofol.

Derefter blev procedurens varighed indstillet til at bestemme, om patienten kun ville kræve bolus (patienter, hvis procedure varede mindre end 10 minutter) eller bolus og infusion (patienter, hvis procedure varede mere end 10 minutter):

Opløsningen blev fremstillet i en 20 cc sprøjte med:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10mg/cc = 2mg/kg)
• Ketamin: 0,04 cc/kg (50mg/cc = 2mg/kg)
• 1 % lidokain simpelt: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10mg/cc = 2mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)
• 1 % lidokain simpelt: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

Den tildelte opløsning blev administreret efter mindst tre minutter for at reducere forekomsten af ​​respirationsdepression til et minimum. Hvis patienten ikke nåede et tilstrækkeligt niveau af sedation/bedøvelse, fik patienten yderligere bolus hvert tredje minut som denne:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)
• Ketamin: 0,01 cc/kg (50mg/cc = 0,5 mg/kg)

> 10 minutter

Disse patienter krævede også den indledende bolus, og derefter startede en infusion af den samme blanding af lægemidler. Bolusdosen blev fremstillet på samme måde som beskrevet ovenfor, og infusionsopløsninger blev fremstillet som følger:

KETOFOL 1-1:

I et volumen på 100cc:

• 20 cc propofol (10mg/cc = 200mg i alt)
• 4 cc ketamin (50mg/cc = 200mg i alt)
• 10 cc 1 % lidokain simpelt (10 mg/cc = 100 mg i alt)
• 66 cc 0,9 % SSN

KETOFOL 2-1:

I et volumen på 100cc:

• 20 cc propofol (10mg/cc = 200mg i alt)
• 2 cc ketamin (50mg/cc = 100mg i alt)
• 10 cc 1 % lidokain simpelt (10 mg/cc = 100 mg i alt)
• 0,9 % SSN 68 cc

De indgivne mængder var som følger:

Ketofol 1-1:

Bolus i tre minutter og straks begynder infusionen til 0,03 cc / kg / min (60 μgr / kg / min af ketamin + 60 μgr / kg / min af propofol).

Ketofol 1-2:

Bolus i tre minutter og straks begynder infusionen til 0,03 cc / kg / min (30 μgr / kg / min af ketamin + 60 μgr / kg / min af propofol).

Infusionerne blev suspenderet 5 minutter før afslutningen af ​​den kirurgiske procedure.

Dataene blev gemt i et Microsoft Excel-regneark til tabulering og analyse af en af ​​forskerne bag undersøgelsen.

Målinger Doserne af de anvendte lægemidler blev administreret efter idealvægt korrigeret (idealvægt + 40% af forskellen mellem faktisk vægt og idealvægt). Patienters og kirurgers tilfredshed blev vurderet i en 5-trins skala: ekstremt tilfreds, meget tilfreds, hverken tilfreds eller utilfreds, utilfreds og meget utilfreds. Sedation/analgesi blev anset for at være vellykket, hvis proceduren blev afsluttet uden behov for andre anæstetiske lægemidler, der var anderledes end protokollen, og ingen uønskede virkninger krævede suspension af proceduren. Apnø blev defineret som ophør af vejrtrækning i mindst 20 sekunder. Hypotension blev defineret som et fald på 20 % i det gennemsnitlige arterielle tryk. Bradykardi blev defineret som en puls på mindre end to standardafvigelser under normale værdier defineret af American Heart Association (AHA_ for dets akronym i Ingles_). Hypoxi blev defineret ved en iltmætning på mindre end 90 %.

Dataanalyse Data blev analyseret under anvendelse af Epi-Info (TM) 3.5.3.

BEGRÆNSNINGER

Inden for undersøgelsens begrænsninger er den begrænsede stikprøvestørrelse kunne have påvirket undersøgelsens manglende evne til at opnå statistisk signifikans i de opnåede forskelle for de fleste af de evaluerede parametre mellem de to grupper. Ketofol blev ikke sammenlignet med andre regimer af sedation, analgesi, og kan derfor ikke fremsætte nogen erklæringer om dets sikkerhed og effektivitet i forhold til andre ordninger. Undersøgelsen blev ikke anvendt på den pædiatriske population, som reagerer positivt på administration af ketamin. Bivirkninger blev registreret som enhver manifestation af agitation, smerte, kvalme osv., uanset sværhedsgrad, hvilket kan overdrive forekomsten af ​​uønskede hændelser af ketamin-propofol kombination.