Účinnost ketamin-propofolu pro krátké chirurgické zákroky

V posledních letech je zvláštní zájem o ketamin-propofol pro sedaci pacientů, kteří jsou kandidáty na krátké minimálně invazivní chirurgické zákroky. V některých centrech v Kanadě a USA je ve skutečnosti první volbou sedace u ED. Dále jsou publikovány jejich využitelnost pro pediatrické výkony, intervenční radiologii, hematologii, onkologii, neurochirurgii, oftalmologii, ortopedickou chirurgii, CABG, popáleninové pacienty, gastroenterologii atd.; uznává se její přínos jako smíšené anestetické techniky u pacientů s neurální anestezií. V tomto ohledu je literatura velkorysá, aby nám poskytla důkazy, abychom ji mohli použít v naší každodenní praxi.

Neexistuje žádná přesná definice toho, co je ketofolis. Obecně se týká směsi 50:50 ketaminu a propofolu, 0,5 mg/kg každého. Širší definice však uvažovala, že ketofol je kombinací ketaminu a propofolu, bez ohledu na jejich vzájemný poměr (počáteční dávka každého z nich může být zvýšena až na 3 mg/kg). Při jejich použití v infuzi je dávka 100 μg/kg/min.

Kombinace ketaminu a propofolu nabízí výhody z teoretického hlediska a jak již bylo ukázáno, z hlediska klinického. Technika ketamin-propofol simuluje podmínky celkové anestezie, protože pacient je stále v bezvědomí, a přestože by měl být v případě potřeby k dispozici, šetří anestetické vybavení, jako jsou endotracheální trubice, laryngeální masky, anesteziologický přístroj atd. Vyhněte se také riziku maligní hypertermie halogenovaným, protože pacient není vystaven čistě technické inhalaci nebo vyváženým technikám. Kytara navrhla směs ketamin-propofol v roce 1991, nicméně Friedberg poprvé zveřejnil své výhody 26. března 1992. Friedberg byl založen na Vinnikově technice používající ketamin-diazepam pro ambulantní kosmetické procedury prováděné v ordinaci. Ketamin je arylcyklohexamin (2-0-chlorfenyl-2-methylaminocyklohexanon) syntetizovaný v roce 1961, se sedativními, amnesickými a analgetickými vlastnostmi, působící jako antagonista NMDA receptoru a agonista μ a σ opioidních receptorů. Začne působit v první minutě po nitrožilní aplikaci. Jeho trvání účinku je 15-30 minut intravenózně; eliminační poločas je 2-3 hodiny. Je rozpustný ve vodě a lipofilní, což umožňuje jeho podávání více cestami. V nízkých dávkách je primárně analgetikum a mírné sedativum, ve vyšších dávkách vyvolává katatonický disociovaný stav, jehož úroveň sedace se s následnými dávkami nezvyšuje. Ketamin by měl být dávkován na základě ideální tělesné hmotnosti a infuzí by měla trvat 1 až 2 minuty.

Byl široce používán ve zdravotnických zařízeních s omezeními pro monitorování pacientů nebo omezeními pro řešení pokročilých dýchacích cest, protože zachovává reflexy dýchacích cest, pacienti mohou skutečně polykat, i když jsou zcela disociováni. Ketamin také zvyšuje krevní tlak a myokardiální potřebu kyslíku tím, že stimuluje kardiovaskulární tonus inhibicí zpětného vychytávání katecholaminů centrálně. Ketamin je respirační stimulant, ale může způsobit přechodnou respirační depresi a dokonce apnoe během prvních 3 minut podání. Tento problém je nejčastěji pozorován, když je lék podáván rychle nebo ve spojení s jinými respiračními tlumiči, jako jsou benzodiazepiny. Vyvolal také laryngospasmus u 0,4 % velké série pacientů, takže zpočátku byl kontraindikován pro intraorální výkony, ale dnes se stále používá pro stomatologické výkony.

Z 11 589 dětí v metaanalýze Greena, kterým byl podáván ketamin, pouze 2 (0,017 %) vyžadovaly intubaci kvůli laryngospasmu. Mezi další nepříznivé účinky ketaminu patří pocity disociace od těla, nepříjemné sny, halucinace nebo iluze, bludy atd. Vyvolává elektrofyziologickou disociaci mezi neokortexem, thalamem a limbickým systémem, stimulaci hipokampu a dalších subkortikálních jader nebo útlum zraku a sluchových jader, což by vedlo k špatnému vnímání vnějších podnětů.

Vznikající fenomén, známý jako dysforická reakce při probuzení z anestezie vyvolané ketaminem, se může objevit až ve 20 % případů. Sedativa, poradenství a hudba prokazatelně snižují výskyt těchto reakcí. Zvracení se vyskytuje u 5 až 15 % pacientů vycházejících z disociativního stavu. Ihned po injekci ketaminu se může objevit vyrážka, která spontánně odezní během 20 minut a v následujících podáních se nepoužívá. Slinění je u dětí častým problémem, takže antisialagoga jsou nezbytná; toto je méně časté u dospělých a použití antisialagog může mírně zvýšit výskyt nežádoucích respiračních příhod.

V disociativních dávkách vytváří ketamin spolehlivou analgezii. Je to jediné intravenózní anestetikum s vlastnostmi, jako je amnézie, sedace a analgezie, které z ketaminu dělají jediné intravenózní anestetikum, které lze použít samostatně k poskytnutí anestezie. Opakované užívání a vyšší dávky však navozují toleranci. Ve prospěch je vysoká míra bezpečnosti: Strayer & Nelson zkontroloval více než 70 000 pacientů a zdokumentoval pouze jednu významnou kardiorespirační příhodu připisovanou ketaminu.

Dlouhou dobu se mělo za to, že ketamin je kontraindikován u pacientů s traumatickým poraněním mozku, ale důkazy nyní naznačují, že tito pacienti mohou mít prospěch, protože ketamin zachovává průtok krve mozkem. Ketamin také zvyšuje nitrooční tlak: je třeba se mu vyhnout u pacientů s glaukomem. Je také kontraindikován u psychóz a hypertyreózy.

2,6-diisopropylfenol, také známý jako propofol, je alkyl s čistým sedativním účinkem. Poprvé byl široce používán jako hypnotikum v roce 1986, získal velkou popularitu pro svůj rychlý nástup účinku a krátkou účinnost poločasu. Nástup účinku je kratší než jedna minuta a trvání 5 až 15 minut. Může být podáván pouze intravenózním bolusem pouze u krátkých výkonů nebo infuzí u delších výkonů. Pro výpočet počátečního bolusu se musí použít libová tělesná hmotnost (ideální hmotnost korigovaná u morbidně obézních) a pro výpočet udržovací dávky skutečná hmotnost.

Propofol se připravuje jako lipidová emulze obsahující sójový lecitin a vejce s potenciálem alergických reakcí u osob citlivých na tyto složky. Lipidová emulze podporuje růst bakterií, takže lahvička musí být chráněna, aby se zabránilo kontaminaci. Nízké pH způsobuje při aplikaci palčivou bolest, proto se podává společně s lidokainem ke snížení bolesti při injekci. Jeho mechanismus účinku je založen na potenciaci aktivity GABA receptoru a blokádě sodíkových kanálů. Propofol nemá žádný analgetický účinek, takže u bolestivých zákroků je nutné dosáhnout hluboké sedace a vystavit pacienta jejich respiračním tlumivým a hypotenzním účinkům (desaturace a apnoe) v dávkách potřebných k vyvolání adekvátní sedace. Vyvolává přechodnou hypoxii u 5 až 20 % pacientů a 10-25 % pokles středního arteriálního tlaku. Jeho použití je bezpečné, s dokumentovanou potřebou KPR u 2 ze 49 836 pacientů. Agitovanost, tachykardii, zmatenost a halucinace sekundární po užití propofolu lze zvrátit použitím fysostigminu. Neexistuje žádný prostředek, který by zvrátil hypnotické účinky propofolu.

Kombinace ketaminu a propofolu se snaží omezit nežádoucí účinky každého z těchto dvou léků a synergizovat jejich analgetické, hypnotické a sedativní účinky, protože používají menší dávku každého z nich k dosažení stejných anestetických a kardiovaskulárních účinků. Sedm studií podporuje koncept synergie, protože podobné kvality anestezie bylo dosaženo s nižšími dávkami propofolu a ketaminu. Propofol je vynikající sedativum, ale nemá žádné analgetické účinky. Hypotenze a respirační deprese propofolu mohou být kompenzovány sympatomimetickými účinky ketaminu. Osm studií potvrzuje ochranný účinek ketaminu na hypotenzi vyvolanou propofolem. Zvracení a halucinace ketaminu lze snížit antiemetickými a hypnotickými účinky propofolu. Propofol snižuje dysforické reakce ketaminu, v některých případech až na nulu.

Ve směsi ketamin-propofol existuje několik schémat, dávek a poměrů. Není však zcela jasné, jaký podíl ketamin-propofol je lepší. Willman a Andolfatto použili poměr 1:1, což znamená, že na každý mg ketaminu podali 1 mg propofolu, což pro pacienta přineslo uspokojivé výsledky a bylo vysoce účinné při dosahování terapeutického cíle. Naší otázkou však je, zda různé poměry této směsi mohou produkovat stejné sedativní účinky s lepším profilem sekundárních účinků. Tato studie byla založena na poměru 1:2 (1 mg ketaminu na 2 mg propofolu) ve srovnání se směsí v poměru 1:1 u pacientů, kteří absolvovali krátké minimálně invazivní procedury a zjistili, zda mají méně nežádoucích účinků. Sharieff et al již použili kombinaci ketamin-propofol v poměru 1:2 u malé skupiny 20 dětských pacientů.

MATERIÁLY A METODY

Uspořádání studie Jednalo se o randomizovanou, kontrolovanou, prospektivní studii u pacientů podstupujících minimálně invazivní procedury trvající méně než hodinu. Od každého z přijatých pacientů byl získán informovaný souhlas. Studie byla schválena etickou komisí Univerzity v Cartageně.

Prostředí a populace Studie byla provedena ve dvou akademických institucích terciární péče. Pacienti, kteří splnili výběrová kritéria, byli randomizováni (podle tabulky náhodných čísel vygenerovaných na webové stránce: http://stattrek.com/tables/random.aspx), aby byli zařazeni do jedné ze dvou výzkumných skupin v období od března do září 2011. .

Protokol studie V průběhu studie byl jeden výzkumník zodpovědný za výběr a pozvání pacientů do studie v oblasti přípravy pacientů před vstupem do operace. Jakmile pacienti kývli na svou účast, byl přečten a vysvětlen informovaný souhlas, který musí být podepsán před zařazením pacienta do jedné ze skupin. Později byl pacient převezen na operační sál. K dispozici byl jeden anesteziologický přístroj napojený na zdroj 100% kyslíku a také přístroje pro manipulaci s neinvazivními a invazivními dýchacími cestami (nosní kanyla, obličejové masky pro všechny velikosti, Guedelova kanyla, laryngoskop s Macintosh a Millerovými lopatkami všech velikostí, orotracheální hadičky všech velikostí a laryngeální masky všech velikostí). Dále byly k dispozici další anestetické léky pro případ, že by anesteziolog vyžadoval navození hluboké anestetické roviny nebo v případě potřeby rychlé zajištění dýchacích cest pokročilými přístroji. Na operačním sále byl vždy alespoň jeden výzkumník (senior), který měl na starosti poskytování léků, sledování a záznam hemodynamických a respiračních parametrů. Výzkumník byl opatrný, aby napravil jakoukoli anestetickou komplikaci, která se objeví v průběhu operace.

Kritéria pro zařazení byla následující:

1. U pacienta naplánované minimálně invazivní výkony kratší než hodinu: redukce luxací a zlomenin, laváž a debridement vředů, drenáž abscesů, odstranění materiálu z osteosyntézy, pupeční kýly, torakotomie, obřízka, kyretáž, šití měkkých tkání, péče o popáleniny atd. .
2. Pacienti, kteří nejedli pevnou stravu během 8 hodin předtím nebo tekutiny během dvou hodin předtím
3. Být dospělý nebo emancipovaný nezletilý

Kritéria vyloučení byla následující:

1. Akutní plicní infekce
2. Zákroky zahrnující stimulaci zadního hltanu
3. Ischemická choroba srdeční, ICHS a angina pectoris nebo podezření na disekci aorty
4. Anamnéza nekontrolované hypertenze nebo TK > 140/90 mmHg
5. Poranění mozkového ložiskového neurologického deficitu nebo ztráty vědomí
6. Masa v CNS, hydrocefalus nebo jiné stavy se zvýšeným intrakraniálním tlakem.
7. Glaukom nebo poškození očí
8. Historie porfyrií
9. Předchozí hypertyreóza nebo substituce hormonů štítné žlázy
10. Těhotenství nebo kojení Závažná psychiatrická porucha
11. Předchozí mírná alergická reakce na ketamin, propofol, lidokain nebo vaječný albumin
12. Pacient, který odmítá poskytnout informovaný souhlas

Po náhodném rozdělení do studijní skupiny byla pacientům podána jedna z následujících dvou kombinací:

1. Anestezie-sedace KETOFOL 1-1: 1 mg ketaminu na 1 mg propofolu.
2. Anestezie-sedace KETOFOL 1-2: 1 mg ketaminu na 2 mg propofolu.

Poté byla nastavena doba trvání procedury, aby se určilo, zda pacient bude vyžadovat pouze bolus (pacienti, jejichž procedura trvala méně než 10 minut) nebo bolus a infuze (pacienti, jejichž procedura trvala déle než 10 minut):

Roztok byl připraven v 20 cc injekční stříkačce s:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10 mg/cc = 2 mg/kg)
• Ketamin: 0,04 cc/kg (50 mg/cc = 2 mg/kg)
• 1% lidokain jednoduchý: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10 mg/cc = 2 mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc/kg (50 mg/cc = 1 mg/kg)
• 1% lidokain jednoduchý: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1mg/kg)

Přidělený roztok byl podáván minimálně po třech minutách, aby se snížil výskyt respirační deprese na minimum. Pokud pacient nedosáhl adekvátní úrovně sedace/anestezie, pacient dostal další bolusy každé tři minuty takto:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc/kg (50 mg/cc = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)
• Ketamin: 0,01 cc/kg (50 mg/cc = 0,5 mg/kg)

> 10 minut

Tito pacienti také vyžadovali počáteční bolus a poté začala infuze stejné směsi léků. Bolusová dávka byla připravena podobně jako je popsáno výše a infuzní roztoky byly připraveny následovně:

KETOFOL 1-1:

V objemu 100 ccm:

• 20 ml propofolu (10 mg/cc = 200 mg celkem)
• 4 cc ketaminu (50 mg/cc = 200 mg celkem)
• 10 cc 1% lidokainu simple (10 mg/cc = 100 mg celkem)
• 66 ccm 0,9 % SSN

KETOFOL 2-1:

V objemu 100 ccm:

• 20 ml propofolu (10 mg/cc = 200 mg celkem)
• 2 cc ketaminu (50 mg/cc = 100 mg celkem)
• 10 cc 1% lidokainu simple (10 mg/cc = 100 mg celkem)
• 0,9 % SSN 68 ccm

Spravované objemy byly následující:

Ketofol 1-1:

Bolus za tři minuty a okamžitě se zahájí infuze na 0,03 cc/kg/min (60 μgr/kg/min ketaminu + 60 μgr/kg/min propofolu).

Ketofol 1-2:

Bolus za tři minuty a okamžitě se zahájí infuze na 0,03 cc/kg/min (30 μgr/kg/min ketaminu + 60 μgr/kg/min propofolu).

Infuze byly pozastaveny 5 minut před koncem chirurgického zákroku.

Data byla uložena v tabulkovém procesoru Microsoft Excel pro tabelaci a analýzu jedním z výzkumníků za studií.

Měření Dávky použitých léků byly podávány podle ideální hmotnosti korigované (ideální hmotnost + 40 % rozdílu mezi skutečnou a ideální hmotností). Spokojenost pacientů a chirurgů byla hodnocena v 5-ti položkové škále: nadmíru spokojen, velmi spokojen, ani spokojen, ani nespokojen, nespokojen a velmi nespokojen. Sedace / analgezie byla považována za úspěšnou, pokud byl výkon dokončen bez potřeby dalších anestetik odlišných od protokolu a žádné nežádoucí účinky si nevynutily přerušení výkonu. Apnoe byla definována jako zástava dýchání po dobu nejméně 20 sekund. Hypotenze byla definována jako 20% pokles středního arteriálního tlaku. Bradykardie byla definována jako puls o méně než dvě standardní odchylky pod normálními hodnotami definovanými Americkou srdeční asociací (AHA_ pro jeho zkratku v Ingles_). Hypoxie byla definována saturací kyslíku nižší než 90 %.

Analýza dat Data byla analyzována pomocí Epi-Info (TM) 3.5.3.

OMEZENÍ

V rámci omezení studie může omezená velikost vzorku ovlivnit neschopnost studie dosáhnout statistické významnosti v rozdílech získaných u většiny hodnocených parametrů mezi oběma skupinami. Ketofol nebyl srovnáván s jinými režimy sedace, analgezie, a proto nemůže poskytnout žádné informace o jeho bezpečnosti a účinnosti ve srovnání s jinými schématy. Studie nebyla aplikována na dětskou populaci, která příznivě reaguje na podávání ketaminu. Nežádoucí účinek byl zaznamenán jako jakýkoli projev neklidu, bolesti, nevolnosti atd., bez ohledu na závažnost, což může zvýšit výskyt nežádoucích účinků kombinace ketamin-propofol.