Ketamiini-propofolin teho lyhyissä kirurgisissa toimenpiteissä

Viime vuosina on ollut erityistä kiinnostusta ketamiini-propofoliin sellaisten potilaiden sedaatiossa, jotka ovat ehdokkaita lyhyisiin mini-invasiivisiin kirurgisiin toimenpiteisiin. Joissakin keskuksissa Kanadassa ja Yhdysvalloissa on itse asiassa ensimmäinen sedaatiovaihtoehto ED:ssä. On myös julkaisuja niiden hyödyllisyydestä lasten toimenpiteissä, interventioradiologiassa, hematologiassa, onkologiassa, neurokirurgiassa, oftalmologiassa, ortopedisessa kirurgiassa, CABG:ssa, palovammapotilaissa, gastroenterologiassa jne.; sen edut sekapuudutustekniikana potilailla, joilla on hermopuudutus, tunnetaan. Tämän suhteen kirjallisuus tarjoaa meille runsaasti todisteita sen käyttämisestä päivittäisessä käytännössämme.

Ei ole tarkkaa määritelmää sille, mitä ketofolis on. Yleensä viittaa ketamiinin ja propofolin 50:50-seokseen, 0,5 mg/kg kumpaakin. Laajemmassa määritelmässä katsottiin kuitenkin, että ketofoli on ketamiinin ja propofolin yhdistelmä, riippumatta niiden suhteesta (kummankin aloitusannos voidaan skaalata 3 mg/kg:aan). Kun niitä käytetään infuusiona, annos on 100 μg/kg/min.

Ketamiinin ja propofolin yhdistelmä tarjoaa etuja teoreettisesta näkökulmasta, ja kuten jo osoitettiin, kliinisestä näkökulmasta. Ketamiini-propofolitekniikka simuloi yleisanestesian olosuhteita, koska potilas on edelleen tajuton, ja vaikka niiden pitäisi olla tarvittaessa saatavilla, säästää anestesialaitteita, kuten endotrakeaaliputkia, kurkunpään maskeja, anestesiakonetta jne. Vältä myös halogenoidun pahanlaatuisen hypertermian riskiä, ​​koska potilas ei ole alttiina puhtaalle tekniselle inhalaatiolle tai tasapainoisille tekniikoille. Guitar ehdotti ketamiini-propofoliseosta vuonna 1991, mutta Friedberg julkaisi ensimmäisen kerran etunsa 26. maaliskuuta 1992. Friedberg perustui Vinnikin tekniikkaan, jossa käytettiin ketamiini-diatsepaamia avohoidossa tehtävissä kosmeettisissa toimenpiteissä. Ketamiini on vuonna 1961 syntetisoitu aryylisykloheksaniini (2-0-kloorifenyyli-2-metyyliaminosykloheksanoni), jolla on rauhoittavia, muistia lievittäviä ja analgeettisia ominaisuuksia, ja se toimii NMDA-reseptorin antagonistina sekä μ- ja σ-opioidireseptoreiden agonistina. Se alkaa vaikuttaa ensimmäisellä minuutilla laskimonsisäisen annon jälkeen. Sen vaikutusaika on 15-30 minuuttia suonensisäisesti; eliminaation puoliintumisaika on 2-3 tuntia. Liukoinen veteen ja lipofiilinen, mikä mahdollistaa sen antamisen useilla reiteillä. Pienillä annoksilla se on ensisijaisesti analgeettinen ja lievä rauhoittava aine, suuremmilla annoksilla se tuotti katatonisen dissosioituneen tilan, jonka sedaatiota ei lisätä seuraavilla annoksilla. Ketamiini tulee annostella ihanteellisen ruumiinpainon mukaan ja infusoida 1–2 minuutissa.

Sitä on käytetty laajalti terveydenhuollon laitoksissa, joilla on rajoituksia potilaiden seurantaan tai rajoituksia kehittyneisiin hengitystielaitteisiin, koska se säilyttää hengitysteiden refleksit, ja potilaat voivat todellakin niellä, vaikka he olisivat täysin erillään. Ketamiini lisää myös verenpainetta ja sydänlihaksen hapen tarvetta stimuloimalla sydän- ja verisuonijärjestelmän sävyä estämällä katekoliamiinien takaisinottoa keskeisesti. Ketamiini on hengitystä stimuloiva aine, mutta se voi aiheuttaa ohimenevää hengityslamaa ja jopa apneaa ensimmäisten 3 minuutin aikana. Tämä ongelma havaitaan useimmiten, kun lääkettä annetaan nopeasti tai yhdessä muiden hengitysteitä lamaavien aineiden, kuten bentsodiatsepiinien, kanssa. Se aiheutti myös laryngospasmia 0,4 %:lla useista potilaista, joten se oli alun perin vasta-aiheinen intraoraalisissa toimenpiteissä, mutta nykyään sitä käytetään edelleen hammastoimenpiteissä.

Greenin meta-analyysin 11 589 lapsesta, joille annettiin ketamiinia, vain 2 (0,017 %) tarvitsi intubaatiota laryngospasmiin. Muita ketamiinin haitallisia vaikutuksia ovat irtautumisen tunteet kehosta, epämiellyttävät unet, hallusinaatiot tai illuusiot, harhaluulot jne. Aiheuttaa sähköfysiologista dissosiaatiota neokorteksin, talamuksen ja limbisen järjestelmän välillä, aivotursoa ja muita aivokuoren ytimiä stimuloimalla tai näkökyvyn heikkenemistä. ja kuuloytimet, mikä johtaisi ulkoisten ärsykkeiden väärinkäsitykseen.

Ilmiö, joka tunnetaan nimellä dysforinen reaktio heräämisen yhteydessä ketamiinin aiheuttamasta anestesiasta, voi esiintyä jopa 20 %:ssa tapauksista. Rauhoittavat lääkkeet, neuvonta ja musiikki ovat osoittaneet vähentävän näiden reaktioiden esiintymistä. Oksentelua esiintyy 5–15 %:lla dissosiaatiotilasta nousevista potilaista. Ihottuma voi ilmaantua välittömästi ketamiinin injektion jälkeen, ja se häviää itsestään 20 minuutissa, eikä sitä käytetä myöhemmissä annoksissa. Syljeneritys on yleinen ongelma lapsilla, joten antisialagogit ovat välttämättömiä; tämä on harvinaisempaa aikuisilla, ja antisialagogien käyttö voi hieman lisätä haitallisten hengitysteiden ilmaantuvuutta.

Dissosiatiivisina annoksina ketamiini tuottaa luotettavan analgesian. Se on ainoa suonensisäinen anestesia, jolla on sellaisia ​​ominaisuuksia kuin muistinmenetys, sedaatio ja analgesia, jotka tekevät ketamiinista ainoan suonensisäisen anestesian, jota voidaan käyttää yksinään anestesian aikaansaamiseen. Toistuva käyttö ja suuremmat annokset aiheuttavat kuitenkin toleranssia. Sen eduksi on korkea turvallisuusmarginaali: Strayer & Nelson arvioi yli 70 000 potilasta ja dokumentoi vain yhden merkittävän ketamiinin aiheuttaman kardiorespiratorisen tapahtuman.

Pitkään uskottiin, että ketamiini oli vasta-aiheinen potilailla, joilla on traumaattinen aivovamma, mutta nyt todisteet viittaavat siihen, että nämä potilaat voivat hyötyä, koska ketamiini säilyttää aivojen verenkierron. Ketamiini nostaa myös silmänsisäistä painetta: sitä tulee välttää potilailla, joilla on glaukooma. On myös vasta-aiheinen psykoosissa ja kilpirauhasen liikatoiminnassa.

2,6-di-isopropyylifenoli, joka tunnetaan myös nimellä propofoli, on alkyyli, jolla on puhdas rauhoittava vaikutus. Sitä käytettiin ensimmäisen kerran laajalti hypnoottisena vuonna 1986, mikä saavutti suuren suosion nopean vaikutuksensa ja lyhyen puoliintumisajan ansiosta. Sen vaikutus alkaa alle minuutissa ja kestää 5-15 minuuttia. Sitä voidaan antaa vain suonensisäisenä boluksena vain lyhyissä toimenpiteissä tai infuusiona pidempiä toimenpiteitä varten. Laihaa ruumiinpainoa (sairaalliselta lihavilla potilailla korjattu ihannepaino) on käytettävä alkuboluksen laskemiseen ja todellista painoa ylläpitoannoksen laskemiseen.

Propofoli valmistetaan lipidiemulsiona, joka sisältää soijalesitiiniä ja kananmunaa, ja se voi aiheuttaa allergisia reaktioita näille aineosille herkille ihmisille. Lipidiemulsio edistää bakteerien kasvua, joten injektiopullo on suojattava kontaminaation välttämiseksi. Matala pH aiheuttaa polttavaa kipua levitettäessä, minkä vuoksi sitä annetaan yhdessä lidokaiinin kanssa injektiokivun vähentämiseksi. Sen vaikutusmekanismi perustuu GABA-reseptoritoiminnan tehostamiseen ja natriumkanavan salpaukseen. Propofolilla ei ole kipua lievittävää vaikutusta, joten on välttämätöntä saavuttaa syvä sedaaatio kivuliaita toimenpiteitä varten, jolloin potilas altistuu hengitystä lamaaville ja verenpainetta alentaville vaikutuksille (desaturaatio ja apnea) riittävän sedaation aikaansaamiseksi tarvittavilla annoksilla. Aiheuttaa ohimenevää hypoksiaa 5-20 %:lla potilaista ja 10-25 %:n keskimääräisen valtimopaineen laskua. Sen käyttö on turvallista, sillä dokumentoitu elvytystarve kahdella 49 836 potilaasta. Propofolin käytöstä johtuvat levottomuudet, takykardia, sekavuus ja hallusinaatiot voidaan poistaa käyttämällä fysostigmiinia. Ei ole ainetta, joka kumoaa propofolin hypnoottisia vaikutuksia.

Ketamiinin ja propofolin yhdistelmä pyrkii rajoittamaan kummankin lääkkeen haittavaikutuksia ja synergisoimaan niiden kipua lievittäviä, hypnoottisia ja rauhoittavia vaikutuksia, koska ne käyttävät vähemmän annosta kumpaakin saavuttaakseen samat anesteettiset ja sydän- ja verisuonivaikutukset. Seitsemän tutkimusta tukee synergian käsitettä, koska samanlainen anestesian laatu saavutettiin pienemmillä propofoli- ja ketamiiniannoksilla. Propofoli on erinomainen rauhoittava, mutta sillä ei ole kipua lievittävää vaikutusta. Ketamiinin sympatomimeettiset vaikutukset voivat kompensoida propofolin hypotensiota ja hengityslamaa. Kahdeksan tutkimusta vahvistaa ketamiinin suojaavan vaikutuksen propofolin aiheuttamaan hypotensioon. Propofolin antiemeettiset ja hypnoottiset vaikutukset voivat vähentää ketamiinin oksentelua ja hallusinaatioita. Propofoli vähentää ketamiinin dysforisia reaktioita, joissakin tapauksissa nollaan.

Ketamiini-propofoliseoksessa on ollut useita järjestelmiä, annostuksia ja suhteita. Ei ole kuitenkaan täysin selvää, mikä osuus ketamiini-propofolista on parempi. Willman ja Andolfatto käyttivät suhdetta 1:1, mikä tarkoittaa, että he antoivat kutakin mg ketamiinia kohden 1 mg propofolia, mikä sai potilaalle tyydyttäviä tuloksia ja oli erittäin tehokas terapeuttisen tavoitteen saavuttamisessa. Mutta kysymyksemme on, voivatko tämän seoksen eri suhteet tuottaa samat rauhoittavat hyödyt paremmalla sivuvaikutusprofiililla. Tämä tutkimus perustui suhteeseen 1:2 (1 mg ketamiinia 2 mg propofolia kohti) verrattuna 1:1-suhteeseen potilailla, jotka kävivät lyhyissä minimaalisesti invasiivisissa toimenpiteissä ja katsoivat, oliko niillä vähemmän haittavaikutuksia. Sharieff ym. käyttivät jo ketamiini-propofoliyhdistelmää suhteessa 1:2 pienessä 20 lapsipotilaan ryhmässä.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

Tutkimussuunnitelma Se oli satunnaistettu, kontrolloitu, prospektiivinen tutkimus potilailla, joille tehtiin minimaalisesti invasiivisia toimenpiteitä alle tunnin ajan. Tietoinen suostumus saatiin jokaiselta vastaanotetusta potilaasta. Cartagenan yliopiston eettinen komitea hyväksyi tutkimuksen.

Asetus ja väestö Tutkimus suoritettiin kahdessa korkea-asteen korkeakoulussa. Potilaat, jotka täyttivät valintakriteerit, satunnaistettiin (verkkosivustolla http://stattrek.com/tables/random.aspx luodun satunnaislukutaulukon mukaan) jompaankumpaan kahdesta tutkimusryhmästä maalis-syyskuun 2011 välisenä aikana. .

Tutkimusprotokolla Tutkimusjakson aikana yksi tutkija vastasi potilaiden valinnasta ja kutsumisesta tutkimukseen alueella potilaiden valmistelua ennen leikkausta. Kun potilaat nyökkäsivät osallistuessaan, tietoinen suostumus luettiin ja selitettiin, ja se on allekirjoitettava ennen potilaan nimeämistä johonkin ryhmään. Myöhemmin potilas vietiin leikkaussaliin. Saatavilla oli yksi anestesiakone, joka oli kytketty 100 % happilähteeseen, sekä laitteet noninvasiivisten ja invasiivisten hengitysteiden käsittelyyn (nenäkanyyli, kasvonaamarit kaikenkokoisille, Guedel-kanyyli, laryngoskooppi kaikenkokoisilla Macintosh- ja Miller-terillä, orotrakeaalinen kaikenkokoiset putket ja kaikenkokoiset kurkunpään maskit). Mukana oli myös muita anestesialääkkeitä siltä varalta, että anestesialääkäri joutui indusoimaan syväanestesiatasoa tai jos tarvitsi hengitysteiden nopeaa turvaamista kehittyneillä laitteilla. Leikkaussalissa oli aina vähintään yksi tutkija (vanhempi asukas), joka vastasi lääkkeiden toimittamisesta sekä hemodynaamisten ja hengitysparametrien seurannasta ja tallentamisesta. Tutkija oli huolellinen korjatakseen kaikki leikkauksen aikana syntyneet anestesiakomplikaatiot.

Sisällyttämiskriteerit olivat seuraavat:

1. Potilaalle on varattu alle tunnin minimiinvasiiviset toimenpiteet: sijoiltaanmenojen ja murtumien vähentäminen, haavaumien huuhtelu ja puhdistus, paiseiden tyhjennys, osteosynteesimateriaalin poisto, napatyrä, torakotomiat, ympärileikkaus, kyretaatio, pehmytkudoksen ompeleminen, palovammojen hoito jne. .
2. Potilaat, jotka eivät ole syöneet kiinteää ruokaa 8 tunnin aikana tai nesteitä kahden tunnin aikana
3. Ole aikuinen tai emansipoitu alaikäinen

Poissulkemiskriteerit olivat seuraavat:

1. Akuutti keuhkotulehdus
2. Toimenpiteet, joihin liittyy nielun takaosan stimulaatio
3. Sepelvaltimotauti, sepelvaltimotauti ja angina pectoris tai epäilty aortan dissektio
4. Aiemmin hallitsematon verenpainetauti tai verenpaine > 140/90 mmHg
5. Aivovaurion fokaalinen neurologinen vajaus tai tajunnan menetys
6. Massa keskushermostossa, vesipää tai muut tilat, joissa on kohonnut kallonsisäinen paine.
7. Glaukooma tai silmävaurio
8. Porfyrioiden historia
9. Aiempi kilpirauhasen liikatoiminta tai kilpirauhashormonikorvaushoito
10. Raskaus tai imetys Vakava psykiatrinen häiriö
11. Aikaisempi lievä allerginen reaktio ketamiinille, propofolille, lidokaiinille tai munaalbumiinille
12. Potilas, joka kieltäytyy antamasta tietoista suostumusta

Satunnaisen jakamisen jälkeen tutkimusryhmään potilaille annettiin toinen seuraavista kahdesta yhdistelmästä:

1. Anestesia-sedaatio KETOFOL 1-1: 1 mg ketamiinia 1 mg propofolia kohden.
2. Anestesia-sedaatio KETOFOL 1-2: 1 mg ketamiinia per 2 mg propofolia.

Tämän jälkeen määritettiin toimenpiteen kesto sen perusteella, tarvitseeko potilas vain bolusta (potilaat, joiden toimenpide kesti alle 10 minuuttia) vai bolusta ja infuusiota (potilaat, joiden toimenpide kesti yli 10 minuuttia):

Liuos valmistettiin 20 cc:n ruiskussa, jossa oli:

KETOFOL 1-1:

• Propofoli: 0,2 cc / kg (10 mg/cc = 2 mg/kg)
• Ketamiini: 0,04 cc/kg (50mg/cc = 2mg/kg)
• 1 % lidokaiini yksinkertainen: 0,1 cc / kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofoli: 0,2 cc / kg (10 mg/cc = 2 mg/kg)
• Ketamiini: 0,02 cc / kg (50 mg/cc = 1 mg/kg)
• 1 % lidokaiini yksinkertainen: 0,1 cc / kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)

Määrätty liuos annettiin vähintään kolmen minuutin kuluttua hengityslaman esiintyvyyden vähentämiseksi minimiin. Jos potilas ei saavuttanut riittävää sedaatiota / anestesian tasoa, potilas sai lisäboluksia kolmen minuutin välein seuraavasti:

KETOFOL 1-1:

• Propofoli: 0,1 cc / kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)
• Ketamiini: 0,02 cc / kg (50 mg/cc = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofoli: 0,1 cc / kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)
• Ketamiini: 0,01 cc / kg (50 mg/cc = 0,5 mg / kg)

> 10 minuuttia

Nämä potilaat tarvitsivat myös ensimmäisen boluksen, minkä jälkeen aloitettiin saman lääkeseoksen infuusio. Bolusannos valmistettiin samalla tavalla kuin edellä on kuvattu, ja infuusioliuokset valmistettiin seuraavasti:

KETOFOL 1-1:

100 cc:n tilavuudessa:

• 20 cc propofolia (10 mg/cc = 200 mg yhteensä)
• 4 cm3 ketamiinia (50 mg/cc = 200 mg yhteensä)
• 10 cc 1 % lidokaiinia (10 mg/cc = 100 mg yhteensä)
• 66 cc 0,9 % SSN

KETOFOL 2-1:

100 cc:n tilavuudessa:

• 20 cc propofolia (10 mg/cc = 200 mg yhteensä)
• 2 cc ketamiinia (50 mg/cc = 100 mg yhteensä)
• 10 cc 1 % lidokaiinia (10 mg/cc = 100 mg yhteensä)
• 0,9 % SSN 68 cc

Annetut määrät olivat seuraavat:

Ketofol 1-1:

Bolus kolmessa minuutissa ja infuusio alkaa välittömästi 0,03 cc / kg / min (60 μgr / kg / min ketamiinia + 60 μgr / kg / min propofolia).

Ketofol 1-2:

Bolus kolmessa minuutissa ja infuusio alkaa välittömästi 0,03 cc / kg / min (30 μgr / kg / min ketamiinia + 60 μgr / kg / min propofolia).

Infuusiot keskeytettiin 5 minuuttia ennen kirurgisen toimenpiteen päättymistä.

Yksi tutkimuksen takana olevista tutkijoista tallensi tiedot Microsoft Excel -laskentataulukkoon taulukoimista ja analysointia varten.

Mittaukset Käytettyjen lääkkeiden annokset annettiin ihannepainokorjattuina (ideaalipaino + 40 % todellisen painon ja ihannepainon erosta). Potilaiden ja kirurgien tyytyväisyyttä arvioitiin 5-asteikolla: erittäin tyytyväinen, erittäin tyytyväinen, ei tyytyväinen eikä tyytymätön, tyytymätön ja erittäin tyytymätön. Sedaatio/kipuvaikutus katsottiin onnistuneeksi, jos toimenpide suoritettiin ilman, että tarvittiin muita protokollasta poikkeavia anestesialääkkeitä, eikä mikään haittavaikutus pakottanut toimenpiteen keskeyttämiseen. Apnea määriteltiin hengityksen pysähtymiseksi vähintään 20 sekunniksi. Hypotensio määriteltiin 20 %:n laskuksi keskimääräisessä valtimopaineessa. Bradykardia määriteltiin pulssiksi, joka oli alle kaksi standardipoikkeamaa American Heart Associationin määrittämien normaaliarvojen alapuolella (AHA_ sen lyhenteestä englanniksi_). Hypoksia määriteltiin alle 90 %:n happisaturaatiolla.

Tietojen analyysi Tiedot analysoitiin käyttämällä Epi-Info (TM) 3.5.3:a.

RAJOITUKSET

Tutkimuksen rajoitusten puitteissa rajallinen otoskoko olisi voinut vaikuttaa tutkimuksen kyvyttömyyteen saavuttaa tilastollista merkitsevyyttä useimpien arvioitujen parametrien eroissa kahden ryhmän välillä. Ketofolia ei verrattu muihin sedaatio- ja analgesiahoitoihin, joten se ei voi esittää minkäänlaisia ​​väitteitä sen turvallisuudesta ja tehokkuudesta muiden ohjelmien kanssa. Tutkimusta ei sovellettu lapsiväestölle, joka reagoi suotuisasti ketamiinin antamiseen. Haittavaikutukseksi kirjattiin mikä tahansa levottomuuden, kivun, pahoinvoinnin jne. ilmentymä vakavuudesta riippumatta, mikä saattaa liioitella ketamiini-propofoliyhdistelmän haittatapahtumien ilmaantuvuutta.