Effekten av Ketamin-Propofol for korte kirurgiske prosedyrer

De siste årene har det vært spesiell interesse for ketamin-propofol for sedasjon av pasienter som er kandidater for korte minimalt invasive kirurgiske prosedyrer. I noen sentre i Canada og USA er faktisk førstevalget for sedasjon i ED. Det er også publikasjoner om deres nytte for pediatriske prosedyrer, intervensjonsradiologi, hematologi, onkologi, nevrokirurgi, oftalmologi, ortopedisk kirurgi, CABG, brannskader, gastroenterologi, etc.; dens fordeler som blandet anestesiteknikk hos pasienter med nevraksial anestesi er anerkjent. Rundt dette er litteraturen sjenerøs for å gi oss bevis for å bruke den i vår daglige praksis.

Det er ingen presis definisjon av hva ketofolis er. Refererer vanligvis til 50:50-blandingen av ketamin og propofol, 0,5 mg / kg av hver. Imidlertid mente en bredere definisjon at ketofol er kombinasjonen av ketamin og propofol, uavhengig av forholdet til hverandre (startdosen av hver kan skaleres opp til 3 mg / kg). Når de brukes i infusjon, er dosen 100μg/kg/min.

Kombinasjonen av ketamin og propofol gir fordeler fra et teoretisk synspunkt, og som allerede vist, fra et klinisk synspunkt. Ketamin-propofol-teknikk simulerer forholdene ved generell anestesi fordi pasienten fortsatt er bevisstløs, og selv om de bør være tilgjengelige når det er nødvendig, sparer det anestesiutstyr som endotrakealtuber, larynxmasker, anestesiapparat, etc. Unngå også risikoen for ondartet hypertermi ved halogenert fordi pasienten ikke utsettes for ren teknisk inhalasjon eller balanserte teknikker. Guitar foreslo ketamin-propofol-blandingen i 1991, men var Friedberg som først publiserte fordelene sine 26. mars 1992. Friedberg var basert på teknikken til Vinnik ved å bruke ketamin-diazepam for polikliniske kosmetiske prosedyrer utført på kontoret. Ketamin er et arylcykloheksamin (2-0-klorfenyl-2-metylaminocykloheksanon) syntetisert i 1961, med beroligende, hukommelsestap og smertestillende egenskaper, og fungerer som NMDA-reseptorantagonist og agonist μ- og σ-opioidreseptorer. Det begynner å virke i det første minuttet etter intravenøs påføring. Virkningens varighet er 15-30 minutter intravenøst; eliminasjonshalveringstiden er 2-3 timer. Er løselig i vann og lipofilt, noe som tillater administrering på flere måter. Ved lave doser er primært et smertestillende og mildt beroligende middel, ved høyere doser ga en katatonisk dissosiert tilstand hvor sedasjonsnivået ikke økes med påfølgende doser. Ketamin bør doseres basert på ideell kroppsvekt og infunderes i løpet av 1 til 2 minutter.

Det har blitt brukt mye i helseinstitusjoner med begrensninger for pasientovervåking eller begrensninger for å adressere avanserte luftveisenheter, fordi det bevarer luftveisreflekser, ja, pasienter kan svelge selv om de er fullstendig dissosierte. Ketamin øker også blodtrykket og myokardialt oksygenbehov ved å stimulere den kardiovaskulære tonen ved å hemme gjenopptaket av katekolaminer sentralt. Ketamin er et respirasjonsstimulerende middel, men kan forårsake forbigående respirasjonsdepresjon og til og med apné i løpet av de første 3 minuttene av administreringen. Dette problemet er oftest observert når stoffet administreres raskt eller i forbindelse med andre respirasjonsdempende midler som benzodiazepiner. Det ga også laryngospasme hos 0,4 % av en stor serie pasienter, så det var i utgangspunktet kontraindisert for intraorale prosedyrer, men i dag brukes det fortsatt til tannprosedyrer.

Av de 11 589 barna i metaanalysen av Green som ble administrert ketamin, trengte bare 2 (0,017%) intubasjon for laryngospasme. Andre negative effekter av ketamin inkluderer følelser av dissosiasjon fra kroppen, ubehagelige drømmer, hallusinasjoner eller illusjoner, vrangforestillinger, etc. Gir elektrofysiologisk dissosiasjon mellom neocortex, thalamus og limbiske system, stimulering av hippocampus og andre subkortikale kjerner, eller depresjon av det visuelle og auditive kjerner, som ville føre til feiloppfatning av ytre stimuli.

Det fremvoksende fenomenet, kjent som dysforisk reaksjon ved oppvåkning fra anestesi indusert av ketamin, kan forekomme i opptil 20 % av tilfellene. Beroligende midler, rådgivning og musikk har vist seg å redusere forekomsten av disse reaksjonene. Oppkast forekommer hos 5 til 15 % av pasientene som kommer fra en dissosiativ tilstand. Et utslett kan oppstå umiddelbart etter injeksjon av ketamin som forsvinner spontant innen 20 minutter, og som ikke brukes ved etterfølgende administreringer. Spyttsuging er et vanlig problem hos barn, så antisialagoger er absolutt nødvendig; dette er mindre vanlig hos voksne, og bruk av antisialagoger kan øke forekomsten av uønskede respiratoriske hendelser litt.

I dissosiative doser gir ketamin en pålitelig analgesi. Det er det eneste intravenøse bedøvelsesmiddelet med egenskaper som hukommelsestap, sedasjon og analgesi som gjør ketamin til det eneste intravenøse bedøvelsesmiddelet som kan brukes alene for å gi bedøvelse. Gjentatt bruk og høyere doser induserer imidlertid toleranse. I dens favør er den høye sikkerhetsmarginen: Strayer & Nelson gjennomgikk over 70 000 pasienter, og dokumenterte bare én signifikant kardiorespiratorisk hendelse tilskrevet ketamin.

Det var lenge kjent at ketamin var kontraindisert hos pasienter med traumatisk hjerneskade, men bevis tyder nå på at disse pasientene kan ha nytte av det fordi ketamin bevarer cerebral blodstrøm. Ketamin øker også intraokulært trykk: det bør unngås hos pasienter med glaukom. Det er også kontraindisert ved psykose og hypertyreose.

2.6-diisopropylfenolen, også kjent som propofol, er en alkylgruppe med ren beroligende virkning. Det ble først brukt mye som et hypnotisk middel i 1986, og oppnådde stor popularitet for sin raske virkning og korte halveringstid. Virkningen er mindre enn ett minutt og varer fra 5 til 15 minutter. Det kan kun administreres som intravenøs bolus for korte prosedyrer eller infusjoner for lengre prosedyrer. Mager kroppsvekt (ideell vekt korrigert hos sykelig overvektige) må brukes for å beregne startbolus, og reell vekt for å beregne vedlikeholdsdosen.

Propofol er fremstilt som en lipidemulsjon som inneholder soyalecitin og egg, med potensial for allergiske reaksjoner hos personer som er følsomme for disse komponentene. Lipidemulsjonen fremmer bakterievekst, slik at hetteglasset må beskyttes for å unngå kontaminering. Den lave pH-verdien forårsaker brennende smerte når den påføres, det er derfor den administreres sammen med lidokain for å redusere smerte ved injeksjon. Virkningsmekanismen er basert på potensering av GABA-reseptoraktiviteten og natriumkanalblokkering. Propofol har ingen smertestillende virkning, så det er nødvendig å oppnå dyp sedasjon for smertefulle prosedyrer, og utsette pasienten for deres respirasjonsdempende og hypotensive effekter (desaturation og apné) ved de dosene som kreves for å gi tilstrekkelig sedasjon. Induserer forbigående hypoksi hos 5 til 20 % av pasientene, og 10-25 % reduksjon i gjennomsnittlig arterielt trykk. Bruken er trygg, med et dokumentert behov for HLR hos 2 av 49 836 pasienter. Agitasjon, takykardi, forvirring og hallusinasjoner sekundært til bruk av propofol kan reverseres ved bruk av fysostigmin. Det finnes ikke et middel for å reversere de hypnotiske effektene av propofol.

Kombinasjonen av ketamin og propofol søker å begrense de uønskede effektene av hvert av de to legemidlene, og synergi deres smertestillende, hypnotiske og beroligende effekter fordi de bruker mindre dose av hver for å oppnå de samme anestetiske og kardiovaskulære effektene. Syv studier støtter konseptet om synergi fordi lignende kvalitet på anestesi ble oppnådd med lavere doser av propofol og ketamin. Propofol er et utmerket beroligende middel, men har ingen smertestillende effekt. Hypotensjon og respirasjonsdepresjon av propofol kan kompenseres av de sympatomimetiske effektene av ketamin. Åtte studier bekrefter den beskyttende effekten av ketamin på propofol-indusert hypotensjon. Oppkast og hallusinasjoner av ketamin kan reduseres av antiemetiske og hypnotiske effekter av propofol. Propofol reduserer dysforiske reaksjoner av ketamin, i noen tilfeller til null.

Det har vært flere ordninger, doser og proporsjoner i blandingen av ketamin-propofol. Er imidlertid ikke helt klart hvilken andel av ketamin-propofol som er bedre. Willman og Andolfatto brukte en proporsjon 1:1, noe som betyr at for hver mg ketamin administrerte de 1 mg propofol, og oppnådde tilfredsstillende resultater for pasienten og svært effektive for å oppnå det terapeutiske målet. Men spørsmålet vårt er om forskjellige proporsjoner av denne blandingen kan gi de samme beroligende fordelene med bedre sekundæreffektprofil. Denne studien var basert på et forhold på 1:2 (1 mg ketamin per 2 mg propofol) sammenlignet med en blanding i forholdet 1:1 hos pasienter som gikk for korte minimalt invasive prosedyrer og ser om de hadde færre bivirkninger. Sharieff et al brukte allerede ketamin-propofol-kombinasjon i et forhold på 1:2 i en liten gruppe på 20 pediatriske pasienter.

MATERIALER OG METODER

Studiedesign Det var en randomisert, kontrollert, prospektiv studie på pasienter som gjennomgikk minimalt invasive prosedyrer på mindre enn en time. Informert samtykke ble innhentet fra hver av de innlagte pasientene. Studien ble godkjent av den etiske komiteen ved University of Cartagena.

Miljø og populasjon Studien ble utført ved to akademiske institusjoner for tertiær omsorg. Pasienter som oppfylte utvalgskriteriene ble randomisert (i henhold til en tabell med tilfeldige tall generert på nettstedet: http://stattrek.com/tables/random.aspx) for å bli tildelt en av de to forskningsgruppene, mellom mars og september 2011 .

Studieprotokoll I løpet av studieperioden var en forsker ansvarlig for å velge ut og invitere pasienter til å være en del av studien i området for forberedelse av pasienter før operasjon. Når pasientene nikket i sin deltakelse, ble det informerte samtykket lest og forklart, som må signeres før pasienten tildeles en av gruppene. Senere ble pasienten ført til operasjonsstuen. En anestesimaskin koblet til en kilde med 100 % oksygen var tilgjengelig, samt utstyr for håndtering av ikke-invasive og invasive luftveier (nesekanyle, ansiktsmasker for alle størrelser, Guedel-kanyle, laryngoskop med Macintosh- og Miller-blader i alle størrelser, orotrakeal rør i alle størrelser og larynxmasker i alle størrelser). Det var også ytterligere anestesimedisiner i tilfelle anestesiologen trengte å indusere et dypt anestesiplan, eller om nødvendig rask sikring av luftveiene med avanserte enheter. Det var alltid minst én forsker (senior beboer) i operasjonssalen som hadde ansvaret for å gi medisinene, og som overvåket og registrerer de hemodynamiske og respiratoriske parameterne. Forskeren var nøye med å korrigere eventuelle anestetiske komplikasjoner som oppstår i løpet av operasjonen.

Følgende var inklusjonskriteriene:

1. Pasienten er planlagt for minimalt invasive prosedyrer på mindre enn en time: reduksjon av dislokasjoner og frakturer, skylling og debridering av sår, drenering av abscesser, fjerning av osteosyntesemateriale, navlebrokk, torakotomi, omskjæring, curettage, suturering av mykt vev, brannsår osv. .
2. Pasienter som ikke har spist fast føde innen 8 timer før, eller væske de to timene før
3. Være en voksen eller frigjort mindreårig

Følgende var eksklusjonskriteriene:

1. En akutt lungeinfeksjon
2. Prosedyrer som involverer stimulering av bakre svelg
3. Koronar hjertesykdom, CHD og angina eller mistenkt aortadisseksjon
4. Anamnese med ukontrollert hypertensjon eller BP > 140/90 mmHg
5. Skade cerebral fokal nevrologisk underskudd eller tap av bevissthet
6. Masse i CNS, hydrocephalus eller andre tilstander med økt intrakranielt trykk.
7. Grønn stær eller øyeskade
8. Historie om porfyri
9. Tidligere hypertyreose eller erstatning av skjoldbruskkjertelhormon
10. Graviditet eller amming Større psykiatrisk lidelse
11. Tidligere mild allergisk reaksjon på ketamin, propofol, lidokain eller eggalbumin
12. Pasient som nekter å gi informert samtykke

Etter tilfeldig tildeling til studiegruppen, ble pasientene gitt en av følgende to kombinasjoner:

1. Anestesi-sedasjon KETOFOL 1-1: 1 mg ketamin per 1 mg propofol.
2. Anestesi-sedasjon KETOFOL 1-2: 1 mg ketamin per 2 mg propofol.

Deretter ble varigheten av prosedyren satt for å avgjøre om pasienten bare ville trenge bolus (pasienter hvis prosedyre varte mindre enn 10 minutter) eller bolus og infusjon (pasienter hvis prosedyre varte mer enn 10 minutter):

Løsningen ble tilberedt i en 20 cc sprøyte med:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10mg/cc = 2mg/kg)
• Ketamin: 0,04 cc/kg (50mg/cc = 2mg/kg)
• 1 % lidokain enkelt: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,2 cc/kg (10mg/cc = 2mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)
• 1 % lidokain enkelt: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)

Den tildelte løsningen ble administrert på minimum tre minutter for å redusere forekomsten av respirasjonsdepresjon til et minimum. Hvis pasienten ikke nådde et tilstrekkelig nivå av sedasjon/anestesi, fikk pasienten ytterligere boluser hvert tredje minutt slik:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc/kg (50mg/cc = 1mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,1 cc/kg (10mg/cc = 1mg/kg)
• Ketamin: 0,01 cc/kg (50mg/cc = 0,5 mg/kg)

> 10 minutter

Disse pasientene trengte også den første bolusen, og deretter startet en infusjon av den samme blandingen av medikamenter. Bolusdosen ble tilberedt på samme måte som beskrevet ovenfor, og infusjonsløsninger ble tilberedt som følger:

KETOFOL 1-1:

I et volum på 100cc:

• 20 cc propofol (10mg/cc = 200mg totalt)
• 4 cc ketamin (50mg/cc = 200mg totalt)
• 10 cc 1 % lidokain enkelt (10 mg/cc = 100 mg totalt)
• 66 cc 0,9 % SSN

KETOFOL 2-1:

I et volum på 100cc:

• 20 cc propofol (10mg/cc = 200mg totalt)
• 2 cc ketamin (50mg/cc = 100mg totalt)
• 10 cc 1 % lidokain enkelt (10 mg/cc = 100 mg totalt)
• 0,9 % SSN 68 cc

Volumene som ble administrert var som følger:

Ketofol 1-1:

Bolus i tre minutter og umiddelbart begynner infusjonen til 0,03 cc / kg / min (60 μgr / kg / min av ketamin + 60 μgr / kg / min av propofol).

Ketofol 1-2:

Bolus i tre minutter og umiddelbart begynner infusjonen til 0,03 cc / kg / min (30 μgr / kg / min av ketamin + 60 μgr / kg / min av propofol).

Infusjonene ble suspendert 5 minutter før slutten av den kirurgiske prosedyren.

Dataene ble lagret i et Microsoft Excel-regneark for tabulering og analyse av en av forskerne bak studien.

Målinger Dosene av legemidlene som ble brukt ble administrert etter idealvektkorrigert (idealvekt + 40 % av forskjellen mellom faktisk vekt og idealvekt). Tilfredsheten til pasienter og kirurger ble evaluert i en 5-delt skala: ekstremt fornøyd, veldig fornøyd, verken fornøyd eller misfornøyd, misfornøyd og svært misfornøyd. Sedasjon/analgesi ble ansett som vellykket hvis prosedyren ble fullført uten behov for andre bedøvelsesmidler forskjellig fra protokollen, og ingen uønskede effekter forpliktet til å stanse prosedyren. Apné ble definert som pustestopp i minst 20 sekunder. Hypotensjon ble definert som 20 % reduksjon i gjennomsnittlig arterielt trykk. Bradykardi ble definert som en puls på mindre enn to standardavvik under normale verdier definert av American Heart Association (AHA_ for akronymet i Ingles_). Hypoksi ble definert av en oksygenmetning på mindre enn 90 %.

Dataanalyse Data ble analysert ved bruk av Epi-Info (TM) 3.5.3.

BEGRENSNINGER

Innenfor studiens begrensning er den begrensede utvalgsstørrelsen som kunne ha påvirket studiens manglende evne til å oppnå statistisk signifikans i forskjellene oppnådd for de fleste av de evaluerte parameterne mellom de to gruppene. Ketofol ble ikke sammenlignet med andre regimer for sedasjon, analgesi, og kan derfor ikke gi noen representasjoner angående sikkerhet og effekt overfor andre ordninger. Studien ble ikke brukt på den pediatriske befolkningen, som reagerer positivt på administrering av ketamin. Bivirkninger ble registrert som enhver manifestasjon av agitasjon, smerte, kvalme, etc., uavhengig av alvorlighetsgrad, noe som kan overdrive forekomsten av bivirkninger av ketamin-propofol kombinasjon.