Wirksamkeit von Ketamin-Propofol bei kurzen chirurgischen Eingriffen

In den letzten Jahren bestand besonderes Interesse an Ketamin-Propofol zur Sedierung von Patienten, die Kandidaten für kurze minimal-invasive chirurgische Eingriffe sind. In einigen Zentren in Kanada und den USA ist die Sedierung in der Notaufnahme tatsächlich die erste Wahl. Es gibt auch Veröffentlichungen über ihre Nützlichkeit für pädiatrische Verfahren, interventionelle Radiologie, Hämatologie, Onkologie, Neurochirurgie, Augenheilkunde, orthopädische Chirurgie, CABG, Verbrennungspatienten, Gastroenterologie usw.; seine Vorteile als gemischte Anästhesietechnik bei Patienten mit neuraxialer Anästhesie sind anerkannt. Um dies herum ist die Literatur großzügig, um uns Beweise für die Verwendung in unserer täglichen Praxis zu liefern.

Es gibt keine genaue Definition dessen, was die Ketofolie ist. Bezieht sich allgemein auf die 50:50-Mischung aus Ketamin und Propofol, jeweils 0,5 mg/kg. Eine breitere Definition geht jedoch davon aus, dass Ketofol die Kombination aus Ketamin und Propofol ist, unabhängig vom Verhältnis zueinander (die Anfangsdosis kann jeweils auf 3 mg / kg hochskaliert werden). Wenn sie als Infusion verwendet werden, beträgt die Dosis 100 μg/kg/min.

Die Kombination von Ketamin und Propofol bietet aus theoretischer Sicht und wie bereits gezeigt auch aus klinischer Sicht Vorteile. Die Ketamin-Propofol-Technik simuliert die Bedingungen einer Vollnarkose, da der Patient noch bewusstlos ist, und obwohl sie bei Bedarf verfügbar sein sollten, spart sie Anästhesieausrüstung wie Endotrachealtuben, Kehlkopfmasken, Anästhesiegeräte usw. ein. Vermeiden Sie auch das Risiko einer malignen Hyperthermie durch Halogene, da der Patient keiner rein technischen Inhalation oder balancierten Techniken ausgesetzt ist. Guitar schlug die Ketamin-Propofol-Mischung 1991 vor, jedoch war es Friedberg, der seine Vorteile erstmals am 26. März 1992 veröffentlichte. Friedberg basierte auf der Technik von Vinnik unter Verwendung von Ketamin-Diazepam für ambulante kosmetische Eingriffe, die in der Praxis durchgeführt wurden. Ketamin ist ein 1961 synthetisiertes Arylcyclohexamin (2-0-Chlorphenyl-2-methylaminocyclohexanon) mit sedierenden, amnesischen und analgetischen Eigenschaften, das als NMDA-Rezeptorantagonist und Agonist μ- und σ-Opioidrezeptoren wirkt. Es beginnt in der ersten Minute nach der intravenösen Anwendung zu wirken. Seine Wirkungsdauer beträgt 15-30 min intravenös; die Eliminationshalbwertszeit beträgt 2-3 Stunden. Ist wasserlöslich und lipophil, was seine Verabreichung auf mehreren Wegen ermöglicht. Bei niedrigen Dosen ist es in erster Linie ein Analgetikum und ein leichtes Beruhigungsmittel, bei höheren Dosen wird ein katatonischer dissoziierter Zustand erzeugt, dessen Sedierungsniveau bei nachfolgenden Dosen nicht erhöht wird. Ketamin sollte basierend auf dem idealen Körpergewicht dosiert und in 1 bis 2 Minuten infundiert werden.

Es wurde ausgiebig in Gesundheitseinrichtungen mit Einschränkungen bei der Patientenüberwachung oder Einschränkungen bei der Behandlung fortschrittlicher Atemwegsgeräte verwendet, da es Atemwegsreflexe bewahrt, Patienten tatsächlich schlucken können, selbst wenn sie vollständig dissoziiert sind. Ketamin erhöht auch den Blutdruck und den myokardialen Sauerstoffbedarf, indem es den kardiovaskulären Tonus stimuliert, indem es die Wiederaufnahme von Katecholaminen zentral hemmt. Ketamin ist ein Atmungsstimulans, kann jedoch während der ersten 3 Minuten der Verabreichung eine vorübergehende Atemdepression und sogar Apnoe verursachen. Dieses Problem wird am häufigsten beobachtet, wenn das Medikament schnell oder in Verbindung mit anderen Atemdepressiva wie Benzodiazepinen verabreicht wird. Es verursachte auch Laryngospasmus bei 0,4 % einer großen Patientenserie, war also ursprünglich für intraorale Eingriffe kontraindiziert, wird aber heute noch für zahnärztliche Eingriffe verwendet.

Von den 11.589 Kindern in der Meta-Analyse von Green, denen Ketamin verabreicht wurde, mussten nur 2 (0,017 %) wegen Laryngospasmus intubiert werden. Andere nachteilige Wirkungen von Ketamin sind Dissoziationsgefühle vom Körper, unangenehme Träume, Halluzinationen oder Illusionen, Wahnvorstellungen usw. Produziert elektrophysiologische Dissoziation zwischen Neokortex, Thalamus und limbischem System, Stimulation des Hippocampus und anderer subkortikaler Kerne oder die Depression des Visuellen und Hörkerne, was zu einer Fehlwahrnehmung äußerer Reize führen würde.

Das auftretende Phänomen, bekannt als dysphorische Reaktion beim Aufwachen aus der durch Ketamin induzierten Anästhesie, kann in bis zu 20 % der Fälle auftreten. Beruhigungsmittel, Beratung und Musik reduzieren nachweislich das Auftreten dieser Reaktionen. Erbrechen tritt bei 5 bis 15 % der Patienten auf, die aus einem dissoziativen Zustand herauskommen. Unmittelbar nach der Injektion von Ketamin kann ein Hautausschlag auftreten, der sich innerhalb von 20 Minuten spontan zurückbildet und bei nachfolgenden Verabreichungen nicht mehr auftritt. Der Speichelfluss ist ein häufiges Problem bei Kindern, daher sind Antisialagoga zwingend erforderlich; dies ist bei Erwachsenen weniger häufig, und die Anwendung von Antisialagogenen kann die Inzidenz unerwünschter respiratorischer Ereignisse leicht erhöhen.

In dissoziativen Dosen bewirkt Ketamin eine zuverlässige Analgesie. Es ist das einzige intravenöse Anästhetikum mit Eigenschaften wie Amnesie, Sedierung und Analgesie, die Ketamin zum einzigen intravenösen Anästhetikum machen, das allein zur Anästhesie verwendet werden kann. Wiederholter Gebrauch und höhere Dosen führen jedoch zu einer Toleranz. Dafür spricht die hohe Sicherheitsspanne: Strayer & Nelson haben über 70.000 Patienten untersucht und nur ein signifikantes kardiorespiratorisches Ereignis dokumentiert, das Ketamin zugeschrieben wird.

Es wurde lange Zeit angenommen, dass Ketamin bei Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen kontraindiziert sei, aber es gibt jetzt Hinweise darauf, dass diese Patienten davon profitieren könnten, weil Ketamin den zerebralen Blutfluss aufrechterhält. Ketamin erhöht auch den Augeninnendruck: Es sollte bei Patienten mit Glaukom vermieden werden. Auch ist bei Psychosen und Hyperthyreose kontraindiziert.

Das 2,6-Diisopropylphenol, auch als Propofol bekannt, ist ein Alkyl mit reiner Beruhigungswirkung. Es wurde erstmals 1986 in großem Umfang als Hypnotikum verwendet und erlangte aufgrund seines schnellen Wirkungseintritts und seiner kurzen Halbwertszeit große Popularität. Der Wirkungseintritt beträgt weniger als eine Minute und die Dauer 5 bis 15 Minuten. Es kann nur bei kurzen Eingriffen als intravenöser Bolus oder bei längeren Eingriffen als Infusion verabreicht werden. Zur Berechnung des initialen Bolus muss das magere Körpergewicht (korrigiertes Idealgewicht bei krankhaft fettleibigen Patienten) und zur Berechnung der Erhaltungsdosis das tatsächliche Gewicht verwendet werden.

Propofol wird als Lipidemulsion hergestellt, die Sojalecithin und Ei enthält, mit dem Potenzial für allergische Reaktionen bei Personen, die auf diese Komponenten empfindlich reagieren. Die Lipidemulsion fördert das Bakterienwachstum, so dass das Fläschchen geschützt werden muss, um eine Kontamination zu vermeiden. Der niedrige pH-Wert verursacht bei der Anwendung brennende Schmerzen, weshalb es zusammen mit Lidocain verabreicht wird, um den Injektionsschmerz zu lindern. Sein Wirkmechanismus beruht auf der Potenzierung der GABA-Rezeptoraktivität und der Natriumkanalblockade. Propofol hat keine analgetische Wirkung, daher ist es notwendig, bei schmerzhaften Eingriffen eine tiefe Sedierung zu erzielen, indem der Patient der atemdepressiven und blutdrucksenkenden Wirkung (Entsättigung und Apnoe) in den Dosen ausgesetzt wird, die erforderlich sind, um eine angemessene Sedierung zu erzielen. Verursacht vorübergehende Hypoxie bei 5 bis 20 % der Patienten und 10-25 % Abnahme des mittleren arteriellen Drucks. Seine Anwendung ist sicher, mit einem dokumentierten Bedarf an CPR bei 2 von 49.836 Patienten. Agitiertheit, Tachykardie, Verwirrtheit und Halluzinationen als Folge der Anwendung von Propofol können durch die Anwendung von Physostigmin rückgängig gemacht werden. Es gibt kein Mittel, um die hypnotische Wirkung von Propofol umzukehren.

Die Kombination von Ketamin und Propofol versucht, die Nebenwirkungen jedes der beiden Arzneimittel zu begrenzen und ihre analgetischen, hypnotischen und sedativen Wirkungen zu synergieren, da sie jeweils eine geringere Dosis verwenden, um die gleichen anästhetischen und kardiovaskulären Wirkungen zu erzielen. Sieben Studien unterstützen das Konzept der Synergie, da mit niedrigeren Dosen von Propofol und Ketamin eine ähnliche Qualität der Anästhesie erreicht wurde. Propofol ist ein ausgezeichnetes Beruhigungsmittel, hat aber keine analgetische Wirkung. Hypotonie und Atemdepression von Propofol können durch die sympathomimetische Wirkung von Ketamin ausgeglichen werden. Acht Studien bestätigen die schützende Wirkung von Ketamin auf Propofol-induzierte Hypotonie. Erbrechen und Halluzinationen von Ketamin können durch die antiemetische und hypnotische Wirkung von Propofol reduziert werden. Propofol reduziert dysphorische Reaktionen von Ketamin, in einigen Fällen auf null.

Es gab mehrere Schemata, Dosierungen und Proportionen in der Mischung von Ketamin-Propofol. Nicht ganz klar ist allerdings, welcher Anteil an Ketamin-Propofol besser ist. Willman und Andolfatto verwendeten ein Verhältnis von 1: 1, was bedeutet, dass sie für jedes mg Ketamin 1 mg Propofol verabreichten, wodurch zufriedenstellende Ergebnisse für den Patienten erzielt wurden und das therapeutische Ziel hochwirksam erreicht wurde. Aber unsere Frage ist, ob unterschiedliche Anteile dieser Mischung die gleichen sedierenden Vorteile mit einem besseren Nebenwirkungsprofil erzeugen können. Diese Studie basierte auf einem Verhältnis von 1:2 (1 mg Ketamin pro 2 mg Propofol) im Vergleich zu einer Mischung im Verhältnis von 1:1 bei Patienten, die sich für kurze minimalinvasive Eingriffe entschieden, um zu sehen, ob sie weniger Nebenwirkungen hatten. Sharieff et al. verwendeten bereits eine Ketamin-Propofol-Kombination in einem Verhältnis von 1:2 in einer kleinen Gruppe von 20 pädiatrischen Patienten.

MATERIALEN UND METHODEN

Studiendesign Es handelte sich um eine randomisierte, kontrollierte, prospektive Studie an Patienten, die sich minimal-invasiven Eingriffen von weniger als einer Stunde unterzogen. Von jedem der zugelassenen Patienten wurde eine informierte Zustimmung eingeholt. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Cartagena genehmigt.

Umfeld und Population Die Studie wurde in zwei akademischen Einrichtungen der Tertiärversorgung durchgeführt. Patienten, die die Auswahlkriterien erfüllten, wurden zwischen März und September 2011 randomisiert (gemäß einer auf der Website generierten Tabelle mit Zufallszahlen: http://stattrek.com/tables/random.aspx), um einer der beiden Forschungsgruppen zugewiesen zu werden .

Studienprotokoll Während des Studienzeitraums war ein Forscher für die Auswahl und Einladung von Patienten zur Teilnahme an der Studie im Bereich der Vorbereitung von Patienten vor Beginn der Operation verantwortlich. Nachdem die Patienten zu ihrer Teilnahme genickt hatten, wurde die Einwilligungserklärung verlesen und erklärt, die vor der Zuordnung des Patienten zu einer der Gruppen unterschrieben werden muss. Später wurde der Patient in den Operationssaal geführt. Ein Anästhesiegerät, das an eine Quelle mit 100 % Sauerstoff angeschlossen war, war verfügbar, ebenso wie Geräte zur Handhabung nicht-invasiver und invasiver Atemwege (Nasenkanüle, Gesichtsmasken für alle Größen, Guedel-Kanüle, Laryngoskop mit Macintosh- und Miller-Spateln aller Größen, orotracheal Schläuche aller Größen und Larynxmasken aller Größen). Außerdem gab es zusätzliche Anästhetika für den Fall, dass der Anästhesist eine tiefe Anästhesieebene einleiten oder bei Bedarf die schnelle Sicherung der Atemwege mit fortschrittlichen Geräten erfordern sollte. Es war immer mindestens ein Forscher (älterer Assistenzarzt) im Operationssaal, der für die Bereitstellung der Medikamente, die Überwachung und Aufzeichnung der hämodynamischen und respiratorischen Parameter verantwortlich war. Der Forscher achtete sorgfältig darauf, jede anästhetische Komplikation zu korrigieren, die im Verlauf der Operation auftritt.

Als Einschlusskriterien galten:

1. Patient, der für minimalinvasive Eingriffe von weniger als einer Stunde vorgesehen ist: Reduktion von Luxationen und Frakturen, Spülung und Debridement von Geschwüren, Drainage von Abszessen, Entfernung von Osteosynthesematerial, Nabelbruch, Thorakotomien, Zirkumzision, Kürettage, weiches Nähen von Gewebe, Versorgung von Verbrennungen usw .
2. Patienten, die innerhalb von 8 Stunden zuvor keine feste Nahrung oder in den zwei Stunden zuvor keine Flüssigkeiten zu sich genommen haben
3. Seien Sie ein Erwachsener oder ein emanzipierter Minderjähriger

Als Ausschlusskriterien galten:

1. Eine akute Lungenentzündung
2. Verfahren, bei denen der hintere Pharynx stimuliert wird
3. Koronare Herzkrankheit, KHK und Angina pectoris oder Verdacht auf Aortendissektion
4. Vorgeschichte von unkontrolliertem Bluthochdruck oder Blutdruck > 140/90 mmHg
5. Verletzung zerebrales fokales neurologisches Defizit oder Bewusstseinsverlust
6. Masse im ZNS, Hydrozephalus oder andere Zustände mit erhöhtem Hirndruck.
7. Glaukom oder Augenschäden
8. Geschichte der Porphyrie
9. Frühere Hyperthyreose oder Schilddrüsenhormonersatz
10. Schwangerschaft oder Stillzeit Schwere psychiatrische Störung
11. Frühere leichte allergische Reaktion auf Ketamin, Propofol, Lidocain oder Eialbumin
12. Patient, der sich weigert, eine Einverständniserklärung abzugeben

Nach zufälliger Zuordnung zu den Studiengruppen erhielten die Patienten eine der folgenden zwei Kombinationen:

1. Anästhesie-Sedierung KETOFOL 1-1: 1 mg Ketamin pro 1 mg Propofol.
2. Anästhesie-Sedierung KETOFOL 1-2: 1 mg Ketamin pro 2 mg Propofol.

Dann wurde die Dauer des Eingriffs festgelegt, um festzustellen, ob der Patient nur Bolus (Patienten, deren Eingriff weniger als 10 Minuten dauerte) oder Bolus und Infusion (Patienten, deren Eingriff länger als 10 Minuten dauerte) benötigte:

Die Lösung wurde in einer 20-ml-Spritze hergestellt mit:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,2 ml/kg (10 mg/ml = 2 mg/kg)
• Ketamin: 0,04 cc/kg (50 mg/cc = 2 mg/kg)
• 1 % Lidocain einfach: 0,1 cc / kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,2 ml/kg (10 mg/ml = 2 mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc / kg (50 mg/cc = 1 mg/kg)
• 1 % Lidocain einfach: 0,1 cc / kg (10 mg/cc = 1 mg/kg)

Die zugeteilte Lösung wurde mindestens drei Minuten lang verabreicht, um das Auftreten von Atemdepression auf ein Minimum zu reduzieren. Wenn der Patient kein angemessenes Sedierungs-/Anästhesieniveau erreichte, erhielt der Patient alle drei Minuten zusätzliche Boli wie folgt:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,1 ml/kg (10 mg/ml = 1 mg/kg)
• Ketamin: 0,02 cc / kg (50 mg/cc = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,1 ml/kg (10 mg/ml = 1 mg/kg)
• Ketamin: 0,01 cc/kg (50 mg/cc = 0,5 mg/kg)

> 10 Minuten

Diese Patienten benötigten auch den anfänglichen Bolus, und dann begann eine Infusion der gleichen Arzneimittelmischung. Die Bolusdosis wurde ähnlich wie oben beschrieben zubereitet und die Infusionslösungen wurden wie folgt zubereitet:

KETOFOL 1-1:

In einem Volumen von 100cc:

• 20 ml Propofol (10 mg/ml = 200 mg insgesamt)
• 4 ml Ketamin (50 mg/ml = 200 mg insgesamt)
• 10 cc 1 % Lidocain einfach (10 mg/cc = 100 mg insgesamt)
• 66 cm³ 0,9 % SSN

KETOFOL 2-1:

In einem Volumen von 100cc:

• 20 ml Propofol (10 mg/ml = 200 mg insgesamt)
• 2 ml Ketamin (50 mg/ml = 100 mg insgesamt)
• 10 cc 1 % Lidocain einfach (10 mg/cc = 100 mg insgesamt)
• 0,9 % SSN 68 cc

Die verabreichten Volumina waren wie folgt:

Ketofol 1-1:

Bolus in drei Minuten und sofort beginnt die Infusion mit 0,03 cc/kg/min (60 μgr/kg/min Ketamin + 60 μgr/kg/min Propofol).

Ketofol 1-2:

Bolus in drei Minuten und sofort beginnt die Infusion mit 0,03 cc/kg/min (30 μgr/kg/min Ketamin + 60 μgr/kg/min Propofol).

Die Infusionen wurden 5 Minuten vor dem Ende des chirurgischen Eingriffs ausgesetzt.

Die Daten wurden in einem Microsoft Excel-Arbeitsblatt zur tabellarischen Aufstellung und Analyse durch einen der Forscher hinter der Studie gespeichert.

Messungen Die Dosierungen der verwendeten Medikamente wurden idealgewichtskorrigiert verabreicht (Idealgewicht + 40 % der Differenz zwischen Ist- und Idealgewicht). Die Zufriedenheit von Patienten und Chirurgen wurde in einer 5-stufigen Skala bewertet: sehr zufrieden, sehr zufrieden, weder zufrieden noch unzufrieden, unzufrieden und sehr unzufrieden. Die Sedierung/Analgesie wurde als erfolgreich angesehen, wenn das Verfahren abgeschlossen wurde, ohne dass andere vom Protokoll abweichende Anästhetika erforderlich waren, und keine Nebenwirkungen zur Unterbrechung des Verfahrens erforderlich waren. Apnoe wurde als Atemstillstand für mindestens 20 Sekunden definiert. Hypotonie wurde als 20 % Abnahme des mittleren arteriellen Drucks definiert. Bradykardie wurde als ein Puls von weniger als zwei Standardabweichungen unter den von der American Heart Association (AHA_ für sein Akronym in Englisch) definierten Normalwerten definiert. Hypoxie wurde durch eine Sauerstoffsättigung von weniger als 90 % definiert.

Datenanalyse Die Daten wurden unter Verwendung von Epi-Info (TM) 3.5.3 analysiert.

EINSCHRÄNKUNGEN

Innerhalb der Einschränkungen der Studie könnte die begrenzte Stichprobengröße die Unfähigkeit der Studie beeinflusst haben, eine statistische Signifikanz in den Unterschieden zu erreichen, die für die meisten der ausgewerteten Parameter zwischen den beiden Gruppen erhalten wurden. Ketofol wurde nicht mit anderen Sedierungs- und Analgesieschemata verglichen und kann daher keine Angaben zu seiner Sicherheit und Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Schemata machen. Die Studie wurde nicht auf die pädiatrische Population angewendet, die positiv auf die Verabreichung von Ketamin anspricht. Als unerwünschte Wirkung wurde jede Manifestation von Erregung, Schmerzen, Übelkeit usw. unabhängig vom Schweregrad erfasst, was die Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen der Ketamin-Propofol-Kombination übertreiben kann.