Skuteczność ketaminy-propofolu w krótkich zabiegach chirurgicznych

W ostatnich latach obserwuje się szczególne zainteresowanie ketaminą-propofolem w sedacji pacjentów, którzy są kandydatami do krótkich małoinwazyjnych zabiegów chirurgicznych. W niektórych ośrodkach w Kanadzie i USA sedacja jest w rzeczywistości pierwszym wyborem na SOR. Istnieją również publikacje dotyczące ich przydatności w procedurach pediatrycznych, radiologii interwencyjnej, hematologii, onkologii, neurochirurgii, okulistyce, chirurgii ortopedycznej, CABG, oparzeniach, gastroenterologii itp.; jej zalety jako mieszanej techniki anestezjologicznej u pacjentów ze znieczuleniem nerwowo-osiowym są uznawane. W związku z tym literatura hojnie dostarcza nam dowodów na stosowanie jej w naszej codziennej praktyce.

Nie ma dokładnej definicji, czym jest ketofolis. Ogólnie odnosi się do mieszaniny 50:50 ketaminy i propofolu, po 0,5 mg/kg każdego z nich. Jednak w szerszej definicji uznano, że ketofol to połączenie ketaminy i propofolu, niezależnie od stosunku do siebie (dawkę początkową każdego z nich można zwiększyć do 3 mg/kg). Gdy stosuje się je w infuzji, dawka wynosi 100 μg/kg/min.

Kombinacja ketaminy i propofolu oferuje korzyści z teoretycznego punktu widzenia i, jak już pokazano, z klinicznego punktu widzenia. Technika ketaminowo-propofolowa symuluje warunki znieczulenia ogólnego, ponieważ pacjent jest nadal nieprzytomny i chociaż powinien być dostępny w razie potrzeby, oszczędza sprzęt anestezjologiczny, taki jak rurki intubacyjne, maski krtaniowe, aparat anestezjologiczny itp. Unikaj również ryzyka hipertermii złośliwej przez halogenowanie, ponieważ pacjent nie jest narażony na czysto techniczną inhalację lub zrównoważone techniki. Guitar zaproponował mieszankę ketaminy i propofolu w 1991 roku, jednak to Friedberg jako pierwszy opublikował swoje korzyści 26 marca 1992 roku. Friedberg oparł się na technice Vinnika wykorzystującej ketaminę-diazepam do ambulatoryjnych zabiegów kosmetycznych wykonywanych w gabinecie. Ketamina to arylocykloheksamina (2-0-chlorofenylo-2-metyloaminocykloheksanon) zsyntetyzowana w 1961 r., o właściwościach uspokajających, amnestycznych i przeciwbólowych, działająca jako antagonista receptora NMDA oraz agonista receptorów opioidowych μ i σ. Zaczyna działać w pierwszej minucie po podaniu dożylnym. Jego czas działania wynosi 15-30 minut dożylnie; okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 2-3 godziny. Jest rozpuszczalny w wodzie i lipofilny, co pozwala na jego podawanie wieloma drogami. Przy niskich dawkach działa przede wszystkim przeciwbólowo i łagodnie uspokajająco, przy większych dawkach wywołuje stan dysocjacji katatonicznej, którego stopień sedacji nie wzrasta wraz z kolejnymi dawkami. Ketaminę należy dawkować w oparciu o idealną masę ciała i podawać we wlewie trwającym od 1 do 2 minut.

Jest szeroko stosowany w placówkach służby zdrowia z ograniczeniami w monitorowaniu pacjentów lub ograniczeniami w przypadku zaawansowanych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych, ponieważ zachowuje odruchy w drogach oddechowych, w rzeczywistości pacjenci mogą przełykać, nawet jeśli są całkowicie zdysocjowani. Ketamina zwiększa również ciśnienie krwi i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen poprzez stymulację napięcia sercowo-naczyniowego poprzez hamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin ośrodkowo. Ketamina jest środkiem pobudzającym oddychanie, ale może powodować przejściową depresję oddechową, a nawet bezdech w ciągu pierwszych 3 minut od podania. Ten problem jest najczęściej obserwowany, gdy lek jest podawany szybko lub w połączeniu z innymi środkami hamującymi oddychanie, takimi jak benzodiazepiny. Wywoływał również skurcz krtani u 0,4% dużej grupy pacjentów, więc początkowo był przeciwwskazany do zabiegów wewnątrzustnych, ale dziś jest nadal używany do zabiegów dentystycznych.

Spośród 11 589 dzieci w metaanalizie Greena, którym podawano ketaminę, tylko 2 (0,017%) wymagało intubacji z powodu skurczu krtani. Inne działania niepożądane ketaminy obejmują uczucie oddzielenia od ciała, nieprzyjemne sny, halucynacje lub złudzenia, urojenia itp. Powoduje dysocjację elektrofizjologiczną między korą nową, wzgórzem i układem limbicznym, stymulację hipokampu i innych jąder podkorowych lub depresję wzroku i jąder słuchowych, co prowadziłoby do błędnego postrzegania bodźców zewnętrznych.

Zjawisko wyłaniające się, znane jako reakcja dysforyczna po wybudzeniu ze znieczulenia wywołanego ketaminą, może wystąpić nawet w 20% przypadków. Udowodniono, że środki uspokajające, poradnictwo i muzyka zmniejszają występowanie tych reakcji. Wymioty występują u 5 do 15% pacjentów wychodzących ze stanu dysocjacyjnego. Bezpośrednio po wstrzyknięciu ketaminy może pojawić się wysypka, która ustępuje samoistnie w ciągu 20 minut i nie ustępuje przy kolejnych podaniach. Ślinienie jest częstym problemem u dzieci, dlatego konieczne jest zastosowanie środków przeciw ślinieniu; jest to mniej powszechne u dorosłych, a stosowanie leków antysialagogicznych może nieznacznie zwiększyć częstość występowania niepożądanych zdarzeń oddechowych.

W dawkach dysocjacyjnych ketamina daje niezawodne działanie przeciwbólowe. Jest to jedyny dożylny środek znieczulający o właściwościach takich jak amnezja, uspokojenie polekowe i działanie przeciwbólowe, które sprawiają, że ketamina jest jedynym dożylnym środkiem znieczulającym, który może być stosowany samodzielnie w celu zapewnienia znieczulenia. Jednak powtarzalne stosowanie i wyższe dawki wywołują tolerancję. Na jego korzyść przemawia wysoki margines bezpieczeństwa: Strayer i Nelson dokonali przeglądu ponad 70 000 pacjentów i udokumentowali tylko jedno istotne zdarzenie krążeniowo-oddechowe przypisane ketaminie.

Przez długi czas uważano, że ketamina jest przeciwwskazana u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, ale teraz dowody sugerują, że ci pacjenci mogą odnieść korzyści, ponieważ ketamina zachowuje mózgowy przepływ krwi. Ketamina podnosi również ciśnienie wewnątrzgałkowe: należy jej unikać u pacjentów z jaskrą. Jest również przeciwwskazany w psychozach i nadczynności tarczycy.

2,6-diizopropylofenol, znany również jako propofol, jest alkilem o czystym działaniu uspokajającym. Po raz pierwszy był szeroko stosowany jako środek nasenny w 1986 roku, osiągając dużą popularność ze względu na szybki początek działania i krótki okres półtrwania. Początek działania to mniej niż jedna minuta i czas trwania od 5 do 15 minut. Może być podawany tylko w bolusie dożylnym tylko w przypadku krótkich zabiegów lub w postaci infuzji w przypadku dłuższych zabiegów. Beztłuszczowa masa ciała (idealna masa ciała skorygowana u pacjentów z chorobliwą otyłością) musi być wykorzystana do obliczenia początkowego bolusa, a rzeczywista masa ciała do obliczenia dawki podtrzymującej.

Propofol jest sporządzony w postaci emulsji lipidowej zawierającej lecytynę sojową i jaja, która może powodować reakcje alergiczne u osób wrażliwych na te składniki. Emulsja tłuszczowa sprzyja rozwojowi bakterii, dlatego fiolkę należy chronić przed zanieczyszczeniem. Niskie pH powoduje piekący ból podczas aplikacji, dlatego jest podawany razem z lidokainą w celu zmniejszenia bólu związanego z iniekcją. Jego mechanizm działania opiera się na nasileniu działania receptora GABA oraz blokadzie kanału sodowego. Propofol nie ma działania przeciwbólowego, dlatego przy bolesnych zabiegach konieczne jest osiągnięcie głębokiej sedacji, narażając pacjenta na działanie depresyjne na układ oddechowy i hipotensję (desaturacja i bezdech) w dawkach wymaganych do wywołania odpowiedniej sedacji. Wywołuje przejściowe niedotlenienie u 5 do 20% pacjentów i 10-25% spadek średniego ciśnienia tętniczego. Jego stosowanie jest bezpieczne, z udokumentowaną potrzebą resuscytacji krążeniowo-oddechowej u 2 z 49 836 pacjentów. Pobudzenie, tachykardia, dezorientacja i omamy wtórnie do stosowania propofolu można odwrócić za pomocą fizostygminy. Nie ma środka odwracającego nasenne działanie propofolu.

Połączenie ketaminy i propofolu ma na celu ograniczenie działań niepożądanych każdego z tych dwóch leków i synergię ich działania przeciwbólowego, nasennego i uspokajającego, ponieważ zużywają one mniejsze dawki każdego z nich, aby osiągnąć ten sam efekt znieczulający i sercowo-naczyniowy. Siedem badań potwierdza koncepcję synergii, ponieważ podobną jakość znieczulenia uzyskano przy mniejszych dawkach propofolu i ketaminy. Propofol jest doskonałym środkiem uspokajającym, ale nie ma działania przeciwbólowego. Niedociśnienie i depresja oddechowa propofolu mogą być kompensowane przez sympatykomimetyczne działanie ketaminy. Osiem badań potwierdza ochronne działanie ketaminy na niedociśnienie wywołane propofolem. Wymioty i halucynacje związane z ketaminą można zmniejszyć dzięki przeciwwymiotnemu i nasennemu działaniu propofolu. Propofol zmniejsza reakcje dysforyczne ketaminy, w niektórych przypadkach do zera.

W mieszaninie ketamina-propofol istniało wiele schematów, dawek i proporcji. Nie jest jednak do końca jasne, w jakiej proporcji ketamina-propofol jest lepsza. Willman i Andolfatto zastosowali proporcję 1:1, co oznacza, że ​​na każdy mg ketaminy podali 1 mg propofolu, uzyskując zadowalające dla pacjenta efekty i wysoką skuteczność w realizacji celu terapeutycznego. Ale nasze pytanie brzmi, czy różne proporcje tej mieszaniny mogą dawać takie same korzyści uspokajające z lepszym profilem efektów ubocznych. Badanie to opierało się na stosunku 1:2 (1 mg ketaminy na 2 mg propofolu) w porównaniu z mieszaniną w stosunku 1:1 u pacjentów, którzy wybrali krótkie, minimalnie inwazyjne procedury i sprawdzili, czy mają mniej działań niepożądanych. Sharieff i wsp. stosowali już kombinację ketamina-propofol w stosunku 1:2 w małej grupie 20 pacjentów pediatrycznych.

MATERIAŁY I METODY

Projekt badania Było to randomizowane, kontrolowane, prospektywne badanie z udziałem pacjentów poddawanych zabiegom minimalnie inwazyjnym trwającym mniej niż godzinę. Od każdego z przyjętych pacjentów uzyskano świadomą zgodę. Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyczną Uniwersytetu w Cartagenie.

Otoczenie i populacja Badanie przeprowadzono w dwóch akademickich instytucjach szkolnictwa wyższego. Pacjenci spełniający kryteria selekcji zostali losowo przydzieleni (zgodnie z tabelą liczb losowych wygenerowanych na stronie http://stattrek.com/tables/random.aspx) do jednej z dwóch grup badawczych w okresie od marca do września 2011 r. .

Protokół badania W okresie badania jeden badacz był odpowiedzialny za wybór i zaproszenie pacjentów do udziału w badaniu w zakresie przygotowania pacjentów przed rozpoczęciem operacji. Po potwierdzeniu przez pacjentów swojego udziału odczytywano i wyjaśniano świadomą zgodę, którą należy podpisać przed przydzieleniem pacjenta do jednej z grup. Następnie pacjent został przewieziony na salę operacyjną. Dostępny był jeden aparat anestezjologiczny podłączony do źródła 100% tlenu oraz urządzenia do nieinwazyjnego i inwazyjnego udrażniania dróg oddechowych (kaniula donosowa, maski twarzowe wszystkich rozmiarów, kaniula Guedla, laryngoskop z ostrzami Macintosh i Miller wszystkich rozmiarów, rurki wszystkich rozmiarów i maski krtaniowe wszystkich rozmiarów). Były też dodatkowe środki znieczulające na wypadek, gdyby anestezjolog wymagał wywołania głębokiej płaszczyzny znieczulenia lub w razie potrzeby szybkiego zabezpieczenia dróg oddechowych za pomocą nowoczesnych urządzeń. Na sali operacyjnej zawsze znajdował się co najmniej jeden badacz (starszy rezydent), który był odpowiedzialny za podawanie leków oraz monitorowanie i rejestrację parametrów hemodynamicznych i oddechowych. Badacz starał się korygować wszelkie powikłania anestezjologiczne, które pojawiają się w trakcie operacji.

Kryteriami włączenia były:

1. Pacjenci planowani na zabiegi minimalnie inwazyjne trwające mniej niż godzinę: nastawianie zwichnięć i złamań, płukanie i oczyszczanie owrzodzeń, drenaż ropni, usuwanie materiału do osteosyntezy, przepuklina pępkowa, torakotomie, obrzezanie, łyżeczkowanie, szycie tkanek miękkich, pielęgnacja oparzeń itp. .
2. Pacjenci, którzy nie spożywali pokarmów stałych w ciągu ostatnich 8 godzin lub płynów w ciągu ostatnich dwóch godzin
3. Być osobą dorosłą lub emancypowaną osobą nieletnią

Kryteria wykluczenia były następujące:

1. Ostra infekcja płuc
2. Zabiegi polegające na stymulacji tylnej części gardła
3. Choroba niedokrwienna serca, CHD i dławica piersiowa lub podejrzenie rozwarstwienia aorty
4. Historia niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego lub BP > 140/90 mmHg
5. Uraz mózgowy ogniskowy deficyt neurologiczny lub utrata przytomności
6. Masa w OUN, wodogłowie lub inne stany ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.
7. Jaskra lub uszkodzenie oka
8. Historia porfirii
9. Wcześniejsza nadczynność tarczycy lub wymiana hormonów tarczycy
10. Ciąża lub laktacja Poważne zaburzenie psychiczne
11. Wcześniejsza łagodna reakcja alergiczna na ketaminę, propofol, lidokainę lub albuminę jaja kurzego
12. Pacjent, który odmawia wyrażenia świadomej zgody

Po losowym przydzieleniu do grupy badanej pacjentom podawano jedną z dwóch kombinacji:

1. Znieczulenie-sedacja KETOFOL 1-1: 1 mg ketaminy na 1 mg propofolu.
2. Znieczulenie-sedacja KETOFOL 1-2: 1 mg ketaminy na 2 mg propofolu.

Następnie ustalano czas trwania zabiegu, aby ustalić, czy pacjent będzie wymagał tylko bolusa (pacjenci, u których zabieg trwał krócej niż 10 minut), czy też bolusa i infuzji (pacjenci, u których zabieg trwał dłużej niż 10 minut):

Roztwór przygotowano w strzykawce o pojemności 20 cm3 z:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,2 cm3/kg (10 mg/cm3 = 2 mg/kg)
• Ketamina: 0,04 cm3/kg (50 mg/cm3 = 2 mg/kg)
• 1% Lidokaina zwykła: 0,1 cm3/kg (10 mg/cm3 = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,2 cm3/kg (10 mg/cm3 = 2 mg/kg)
• Ketamina: 0,02 cm3/kg (50 mg/cm3 = 1 mg/kg)
• 1% Lidokaina zwykła: 0,1 cm3/kg (10 mg/cm3 = 1 mg/kg)

Przydzielony roztwór podawano przez co najmniej trzy minuty, aby zredukować do minimum częstość występowania depresji oddechowej. Jeśli pacjent nie osiągnął odpowiedniego poziomu sedacji/znieczulenia, pacjent otrzymywał dodatkowe bolusy co trzy minuty w następujący sposób:

KETOFOL 1-1:

• Propofol: 0,1 cm3/kg (10 mg/cm3 = 1 mg/kg)
• Ketamina: 0,02 cm3/kg (50 mg/cm3 = 1 mg/kg)

KETOFOL 1-2:

• Propofol: 0,1 cm3/kg (10 mg/cm3 = 1 mg/kg)
• Ketamina: 0,01 cm3/kg (50 mg/cm3 = 0,5 mg/kg)

> 10 minut

Pacjenci ci również wymagali początkowego bolusa, a następnie rozpoczynali infuzję tej samej mieszaniny leków. Dawkę bolusa przygotowano podobnie jak opisano powyżej, a roztwory do infuzji przygotowano w następujący sposób:

KETOFOL 1-1:

W objętości 100 cm3:

• 20 cm3 propofolu (10 mg/cm3 = łącznie 200 mg)
• 4 cm3 ketaminy (50 mg/cm3 = łącznie 200 mg)
• 10 ml 1% zwykłej lidokainy (10 mg/cm3 = 100 mg ogółem)
• 66 cm3 0,9% SSN

KETOFOL 2-1:

W objętości 100 cm3:

• 20 cm3 propofolu (10 mg/cm3 = łącznie 200 mg)
• 2 cm3 ketaminy (50mg/cc = 100mg łącznie)
• 10 ml 1% zwykłej lidokainy (10 mg/cm3 = 100 mg ogółem)
• 0,9% SSN 68 cm3

Podawane objętości były następujące:

Ketofol 1-1:

Bolus w ciągu trzech minut i natychmiast rozpoczyna się wlew do 0,03 cm3/kg/min (60 μgr/kg/min ketaminy + 60 μgr/kg/min propofolu).

Ketofol 1-2:

Bolus w ciągu trzech minut i natychmiast rozpoczyna się wlew do 0,03 cc/kg/min (30 μgr/kg/min ketaminy + 60 μgr/kg/min propofolu).

Wlewy wstrzymano na 5 minut przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego.

Dane zostały zapisane w arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel w celu zestawienia i analizy przez jednego z badaczy odpowiedzialnych za badanie.

Pomiary Dawki zastosowanych leków podawano według skorygowanej wagi idealnej (masa idealna + 40% różnicy między masą rzeczywistą a masą idealną). Zadowolenie pacjentów i chirurgów oceniano w pięciostopniowej skali: bardzo zadowolony, bardzo zadowolony, ani zadowolony, ani niezadowolony, niezadowolony i bardzo niezadowolony. Sedację/analgezję uznawano za skuteczną, jeżeli zabieg został zakończony bez konieczności stosowania innych środków znieczulających niż przewidziano w protokole, a brak działań niepożądanych obligował do przerwania zabiegu. Bezdech zdefiniowano jako zatrzymanie oddychania na co najmniej 20 sekund. Niedociśnienie zdefiniowano jako spadek średniego ciśnienia tętniczego o 20%. Bradykardia została zdefiniowana jako tętno o mniej niż dwa odchylenia standardowe poniżej wartości prawidłowych określonych przez American Heart Association (AHA_ od akronimu w języku angielskim_). Niedotlenienie definiowano jako wysycenie tlenem poniżej 90%.

Analiza danych Dane analizowano przy użyciu Epi-Info (TM) 3.5.3.

OGRANICZENIA

W ramach ograniczeń badania ograniczona wielkość próby mogła wpłynąć na niezdolność badania do osiągnięcia istotności statystycznej w różnicach uzyskanych dla większości ocenianych parametrów między dwiema grupami. Ketofolu nie porównywano z innymi schematami sedacji, analgezji, dlatego nie można składać żadnych oświadczeń dotyczących jego bezpieczeństwa i skuteczności w porównaniu z innymi schematami. Badania nie zastosowano w populacji pediatrycznej, która pozytywnie reaguje na podawanie ketaminy. Działanie niepożądane rejestrowano jako każdy objaw pobudzenia, bólu, nudności itp., niezależnie od stopnia nasilenia, który może wyolbrzymiać częstość występowania działań niepożądanych połączenia ketamina-propofol.