自家末梢血幹細胞を用いた多発性硬化症における外来造血移植

多発性硬化症 (MS) は、中枢神経系 (CNS) ミエリンの破壊を引き起こし、さまざまな程度の軸索損傷を引き起こす慢性の炎症性衰弱性疾患です。 それは主に若年成人に影響を及ぼし、女性は男性の 2 倍の頻度で発症します (1)。 1990 年代から発表された研究は、造血幹細胞移植 (HSCT) が自己免疫疾患の予防と治療に有用であるという動物モデルと理論的考察をもたらし、一部の患者では臨床反応が見られ、大量化学療法とそれに続く HSCT レスキューが「リセットできる」ことを示唆しています。 「自己反応性クローンの制御による免疫学的変化、それに続く免疫再構成後の免疫寛容 (2)。これにより、HSCT が MS の実行可能な治療オプションである可能性があるという結論に至りました (1-6)。 自家 HSCT は 1996 年以来、MS 患者に実施されており、世界中で 700 件以上の HSCT が実施されています (1-6)。 ほとんどの患者は、小規模な試験または多施設試験で治療を受けています。 レトロスペクティブ分析では、移植後 5 年以上の無増悪生存が観察されており、神経学的転帰は、再発寛解型の患者および/または磁気共鳴画像法 (MRI ) 移植前スクリーニング中。 特に攻撃的な形態の MS で良好な結果が得られたという報告は、顕著な炎症活動を伴う MS 患者における HSCT の有効性を強化します。 多発性硬化症の HSCT における移植関連死亡のリスクは、従来は非常に高いと考えられていましたが、2001 年以降は 1.3% に減少しました (2-6)。 ヨーロッパで 700 件を超える MS の自家移植を行った最近のデータは、5 年間で 92% の全生存率と 46% の無増悪生存率を示しており、死亡率と罹患率の主な原因は自己免疫疾患の再発です (2 -6)。 このコンセンサスは、従来の治療法に反応しない進行性多発性硬化症患者および拡張障害状態尺度 (EDSS) (1) が 3.0 ～ 6.0 の患者における HSCT の適応を示しています。 移植の恩恵を受ける可能性のある疾患の形態は、再発性寛解、一次または二次進行性、および「悪性」形態であり、移植適応時に炎症活動の証拠がある場合.

1993 年以来、私たちのグループは、手順の毒性を軽減し、コストを削減するために、新しい方法を使用して HSCT の実践に取り組んできました (7-14)。急性白血病、慢性白血病、再生不良性貧血、骨髄腫、リンパ腫、骨髄異形成、MS を含む自己免疫疾患など、さまざまな疾患に対して 400 件以上の HSCT を行ってきました。 自家造血幹細胞移植のサブセット内で、我々の方法の顕著な特徴は、外来ベースでそれらを実施することであり(8-9、15-16)、造血細胞の生存率を高めるために造血細胞の凍結と解凍を避ける移植片とコストを削減するために (8-9、15-16)、私たちは常に末梢血幹細胞 (PBSC) を採用しています。 これらすべての変化により、開発途上国で普及しているような恵まれない環境に住む個人に提供できる手頃な価格の手順で自家移植の実践が行われました(17)。 造血器悪性腫瘍の自家移植の経験を積んだ (8-9, 15) ことから、私たちは、悪性疾患で使用される自家造血幹細胞の修正を利用して、MS 患者に凍結保存されていない自家造血幹細胞を移植するプログラムに従事することを目指しています。

材料と方法

1. 忍耐：

   HSCTのために私たちのセンターに紹介されたMS患者は、前向きに研究に参加します。 再発寛解 (RRMS) コース、二次進行 (SPMS) または一次進行 (PPMS) の個人。 患者は、カルノフスキーパフォーマンスステータス (18) が 70% を超え、EDSS スコア (1) が 6 以下である必要があります。 この研究は、クリニック ルイスの倫理委員会によって承認されており、すべての患者は、手順と合併症の可能性について十分に知らされた後、同意書に署名します。

2. 末梢血幹細胞の動員とアフェレーシス:

   PBSC 動員スケジュールは、シクロホスファミド (Cy) およびフィルグラスチム (顆粒球コロニー刺激因子、G-CSF) を使用して行われました。 静脈内 Cy (50 mg/kg) は、-11 日目と -10 日目に 120 分間で送達されました。 皮下G-CSF(10μg/kg/b.i.d.)を-9日目から-1日目に送達した。 末梢静脈または Majurkar 型鎖骨下カテーテルのいずれかを使用して、Amicus マシン (Fresenius Kabi、Deerfield、IL、USA) または Spectra Optia マシン (Terumo BCT、Lakewood、CO、 USA) および Spin-Nebraska プロトコル [19]。 アフェレーシスの目的は、少なくとも 1 × 106 生存 CD34+ 細胞/kg に到達することでした。 末梢血中の CD34+ 細胞は、アフェレーシス手順の前に測定されませんでした。

3. コンディショニングと自家移植：

   外来患者として、Cy の静脈内投与 (-11、-10、-2、および -1 日目に 120 分間に 50 mg(Kg)、続いて MESNA (180 分間に 1000 mg/m2)、オンダンセトロン 8 mg、デキサメタゾン4mgとパントプラゾール40mg。 Cy の静脈内投与後、オンダンセトロン (化学療法後 12 時間ごとに 4 mg)、経口コトリモキサゾール (24 時間ごとに 800 / 160 mg)、経口フルコナゾール (200 mg)、および経口アシクロビル (12 時間ごとに 400 mg) がすべての患者に使用されます。顆粒球が 0.5 x 109/L を超えるまで。この期間中、すべての患者は 48 時間ごとに臨床検査と臨床研究を受けます。 顆粒球の回復後、患者はリツキシマブ (3 時間で 1000 mg の総用量) を投与され、その後 6 か月間はコトリモキサゾール 800/160 mg を週 3 回、アシクロビル 800 mg を毎日投与されます。

4. アフェレーシス製品の保存、研究、注入:

アフェレーシスの生成物と 1 ml のアリコートを、ガス不透過性のポリ塩化ビニル プラスチック フィルムで構成された 300 ml トランスファー パック (Baxter Healthcare、イリノイ州ディアフィールド) で、4℃の ACD-A (バクスター ヘルスケア、イリノイ州ディアフィールド) に保存しました。時間。 総白色単核細胞 (MNC) および CD34 陽性細胞の計数は、EPICS Elite ESP 装置 (Coulter Electronics, Hialeah, FL) でフローサイトメトリー (20) によって行い、後者の部分集団には抗 CD34 モノクローナル抗体 HPCA を使用します。 -2 (ベクトン ディッキンソン、カリフォルニア州サンノゼ)、ヨウ化プロピジウムを除外した CD45(+) MNC 集団で、前方および 90° 角度の光散乱に従ってゲーティング。 MNC の追加の生存率研究では、ヨウ化プロピジウム排除とフローサイトメーターでの抗細胞抗体を使用します。 パージ手順は実行されません。 -2日目および-1日目に得られたアフェレーシス製品は、通常の血液銀行の冷蔵庫に保管した後、それぞれ0日目および+1日目に患者に再注入されます。