Ambulatoryjne przeszczepy hematopoetyczne w stwardnieniu rozsianym z wykorzystaniem autologicznych komórek macierzystych krwi obwodowej

Stwardnienie rozsiane (SM) jest przewlekłą, zapalną, wyniszczającą chorobą, która powoduje zniszczenie mieliny ośrodkowego układu nerwowego (OUN) z różnym stopniem uszkodzenia aksonów. Dotyka głównie młodych dorosłych i dwukrotnie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (1). Badania publikowane od lat 90. przyniosły modele zwierzęce i teoretyczne rozważania na temat przydatności przeszczepu hematopoetycznych komórek macierzystych (HSCT) w zapobieganiu i leczeniu chorób autoimmunologicznych, z odpowiedziami klinicznymi u niektórych pacjentów, co sugeruje, że chemioterapia wysokodawkowa, po której następuje ratowanie HSCT, może „zresetować „zmiany immunologiczne poprzez kontrolę klonów autoreaktywnych, po których następuje tolerancja immunologiczna po rekonstytucji immunologicznej (2); doprowadziło to do wniosku, że HSCT może być realną opcją terapeutyczną dla SM (1-6). Autologiczne HSCT wykonuje się u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym od 1996 roku, a na całym świecie przeprowadzono ponad 700 HSCT (1-6). Większość pacjentów była leczona w małych badaniach lub w badaniach wieloośrodkowych. W analizach retrospektywnych zaobserwowano przeżycie wolne od progresji ponad pięć lat po przeszczepie, przy czym wyniki neurologiczne były znacznie korzystniejsze u pacjentów z typem rzutowo-remisyjnym i/lub tych, u których w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) wykazano wzór zapalny ) podczas badania przesiewowego przed przeszczepem. Doniesienia o dobrych wynikach, szczególnie w agresywnych postaciach stwardnienia rozsianego, potwierdzają skuteczność HSCT u pacjentów z stwardnieniem rozsianym z wyraźną aktywnością zapalną. Ryzyko śmiertelności związanej z przeszczepem w HSCT z powodu SM było tradycyjnie uważane za bardzo wysokie, ale spadło od 2001 r. do 1,3% (2-6), co prawdopodobnie jest wynikiem zmian w reżimach kondycjonowania, zmniejszających w ten sposób toksyczność. Ostatnie dane, obejmujące ponad 700 autologicznych przeszczepów SM w Europie, wykazały całkowite przeżycie na poziomie 92% w ciągu pięciu lat i przeżycie wolne od progresji na poziomie 46%, przy czym główną przyczyną śmiertelności i zachorowalności jest nawrót choroby autoimmunologicznej (2 -6). Konsensus przewiduje wskazanie HSCT u pacjentów z postępującym stwardnieniem rozsianym niereagującym na konwencjonalną terapię i rozszerzoną skalę stanu niepełnosprawności (EDSS) (1) między 3,0 a 6,0. Postacie choroby, które mogą odnieść korzyści z przeszczepu, to: rzutowo-remisyjna, pierwotnie lub wtórnie postępująca oraz postać „złośliwa”, pod warunkiem, że w momencie wskazań do przeszczepu istnieją dowody na aktywność zapalną.

Od 1993 roku nasza grupa zajmuje się wykonywaniem HSCT przy użyciu nowatorskich metod zarówno w celu zmniejszenia toksyczności procedur, jak i zmniejszenia kosztów (7-14); wykonaliśmy ponad 400 HSCT dla różnych chorób, takich jak białaczka ostra, białaczka przewlekła, niedokrwistość aplastyczna, szpiczak, chłoniak, mielodysplazja i choroby autoimmunologiczne, w tym stwardnienie rozsiane. W ramach podzbioru autologicznych HSCT istotną cechą naszej metody jest to, że przeprowadzamy je w warunkach ambulatoryjnych (8-9, 15-16) oraz unikamy zamrażania i rozmrażania komórek krwiotwórczych, aby zarówno zwiększyć żywotność komórek krwiotwórczych w przeszczepu i obniżenia kosztów (8-9, 15-16) i zawsze stosujemy komórki macierzyste krwi obwodowej (PBSC). Wszystkie te zmiany sprawiły, że praktyka autoprzeszczepu przeszła w nasze ręce w przystępną cenowo procedurę, którą można zaoferować osobom żyjącym w mniej uprzywilejowanych warunkach, takich jak panujące w krajach rozwijających się (17). Po zdobyciu doświadczenia w autoprzeszczepianiu nowotworów hematologicznych (8-9, 15) zamierzamy zaangażować się w program przeszczepiania niekriokonserwowanych autologicznych hematopoetycznych komórek macierzystych u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, stosując modyfikację schematu kondycjonowania autoprzeszczepu stosowanego w chorobach nowotworowych.

Materiał i metody

1. Pacjenci:

   Pacjenci ze stwardnieniem rozsianym skierowani do naszego ośrodka na HSCT zostaną prospektywnie włączeni do badania. Osoby z przebiegiem rzutowo-remisyjnym (RRMS), wtórnie postępującym (SPMS) lub pierwotnie postępującym (PPMS). Pacjenci powinni mieć stan sprawności według Karnofsky'ego (18) powyżej 70% i wynik EDSS (1) wynoszący 6 lub mniej. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Kliniki Ruiz, a wszyscy pacjenci podpisują formularz zgody po pełnym poinformowaniu o zabiegu i możliwych powikłaniach.

2. Mobilizacja i afereza komórek macierzystych krwi obwodowej:

   Harmonogram mobilizacji PBSC wykonano z cyklofosfamidem (Cy) i filgrastymem (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów, G-CSF). Dożylnie Cy (50 mg/kg) podawano w ciągu 120 minut w dniach -11 i -10. Podskórnie G-CSF (10 μg/kg/dwa razy na dobę) podawano w dniach od -9 do -1. Stosując żyłę obwodową lub cewnik podobojczykowy typu Majurkar, zabieg aferezy wykonano w dniu -2, stosując aparat Amicus (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, USA) lub aparat Spectra Optia (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) oraz protokół Spin-Nebraska [19]. Celem aferezy było osiągnięcie co najmniej 1 × 106 żywotnych komórek CD34+/kg. Komórek CD34+ we krwi obwodowej nie mierzono przed zabiegami aferezy.

3. Kondycjonowanie i autoprzeszczep:

   W przypadku pacjentów ambulatoryjnych dożylne podanie Cy (50 mg(kg) w okresie 120 minut w dniach -11, -10, -2 i -1, a następnie MESNA (1000 mg/m2 w okresie 180 minut), ondansetron 8 mg, deksametazon 4 mg i pantoprazol 40 mg. Po dożylnej Cy, ondansetron (4 mg co 12 h po chemioterapii), doustny kotrimoksazol (800/160 mg co 24 h), doustny flukonazol (200 mg) i doustny acyklowir (400 mg co 12 h) będą stosowane u wszystkich pacjentów aż granulocyty były większe niż 0,5 x 109/l; w tym okresie wszyscy pacjenci będą mieli badania laboratoryjne i kliniczne co 48 godzin. Po odzyskaniu granulocytów chorzy otrzymają rytuksymab (całkowita dawka 1000 mg przez 3 godziny), a przez kolejne pół roku kotrimoksazol 800/160 mg 2 razy w tygodniu, acyklowir 800 mg dziennie.

4. Konserwacja, badania i infuzja produktów z aferezy:

Produkty aferezy i porcje 1 ml przechowywano w ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) w temperaturze 4oC, w 300 ml opakowaniach transferowych (Baxter Healthcare, Deerfield IL) składających się z nieprzepuszczalnej dla gazu folii z polichlorku winylu przez okres do 72 godziny. Zliczenie wszystkich białych komórek jednojądrzastych (MNC) i komórek CD34-dodatnich przeprowadza się za pomocą cytometrii przepływowej (20) w aparacie EPICS Elite ESP (Coulter Electronics, Hialeah, Floryda), stosując dla tej ostatniej subpopulacji przeciwciało monoklonalne anty-CD34 HPCA -2 (Becton Dickinson, San José CA), bramkowanie w populacji CD45(+) MNC bez jodku propidyny zgodnie z rozpraszaniem światła do przodu i pod kątem 90°. Dodatkowe badania żywotności MNC wykorzystują wykluczanie jodku propidyny i przeciwciała przeciwkomórkowe na cytometrze przepływowym. Nie są wykonywane żadne procedury oczyszczania. Produkty aferezy otrzymane w dniach -2 i -1 podaje się ponownie pacjentom odpowiednio w dniach 0 i +1 po przechowywaniu ich w konwencjonalnej lodówce banku krwi.