Ambulant hematopoetisk podebehandling ved multippel sklerose ved bruk av autologe perifere blodstamceller

Multippel sklerose (MS) er en kronisk, inflammatorisk, svekkende sykdom som forårsaker ødeleggelse av myelin i sentralnervesystemet (CNS), med varierende grad av aksonal skade. Det rammer hovedsakelig unge voksne og er dobbelt så vanlig hos kvinner som hos menn (1). Studier publisert fra 1990-tallet brakte dyremodeller og teoretiske betraktninger av hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT) som er nyttige i forebygging og behandling av autoimmune sykdommer, med klinisk respons hos noen pasienter, noe som tyder på at høydose kjemoterapi etterfulgt av HSCT-redning kan "tilbakestilles" " de immunologiske endringene gjennom kontroll av autoreaktive kloner, etterfulgt av immunologisk toleranse etter immunrekonstitusjon (2); dette førte til konklusjonen at HSCT kan være et levedyktig terapeutisk alternativ for MS (1-6). Autolog HSCT har blitt utført hos pasienter med MS siden 1996 og mer enn 700 HSCT er utført rundt om i verden (1-6). De fleste pasientene har blitt behandlet i små studier eller i multisenterstudier. I retrospektive analyser er det observert en progresjonsfri overlevelse på mer enn fem år etter transplantasjon, og de nevrologiske resultatene er betydelig gunstigere hos pasienter med relapsing-remitting type og/eller de som viste et inflammatorisk mønster i magnetisk resonansavbildning (MRI). ) under pre-transplantasjonsscreeningen. Rapporter om gode resultater, spesielt i de aggressive formene for MS, forsterker effektiviteten av HSCT hos MS-pasienter med fremtredende inflammatorisk aktivitet. Risikoen for transplantasjonsrelatert dødelighet i HSCT for MS ble konvensjonelt ansett som svært høy, men har gått ned siden 2001 til 1,3 % (2-6), dette er sannsynligvis et resultat av endringene i kondisjoneringsregimene, og dermed redusert toksisitet. Nyere data, med mer enn 700 autologe transplantasjoner for MS i Europa, viste en total overlevelse på 92 % på fem år og en progresjonsfri overlevelse på 46 %, hovedårsaken til dødelighet og sykelighet er tilbakefall av den autoimmune sykdommen (2 -6). Konsensus gir en indikasjon på HSCT hos pasienter med progressiv MS som ikke reagerer på konvensjonell terapi og Expanded Disability Status Scale (EDSS) (1) mellom 3,0 og 6,0. Formene for sykdommen som kan ha nytte av transplantasjon er: relapsing remitting, primær eller sekundær progressiv, og den "maligne" formen, forutsatt at det er bevis på inflammatorisk aktivitet på tidspunktet for transplantasjonsindikasjon.

Siden 1993 har gruppen vår engasjert seg i å praktisere HSCT ved å bruke nye metoder for både å redusere toksisiteten til prosedyrene og redusere kostnadene (7-14); vi har utført over 400 HSCT for ulike sykdommer som akutt leukemi, kronisk leukemi, aplastisk anemi, myelom, lymfom, myelodysplasi og autoimmune sykdommer, inkludert MS. Innenfor undergruppen av autolog HSCT er de fremtredende trekk ved metoden vår at vi utfører dem på poliklinisk basis (8-9, 15-16), og vi unngår frysing og tining av de hematopoietiske cellene for både å øke levedyktigheten til hematopoietiske celler i transplantasjonen og for å redusere kostnadene (8-9, 15-16) og vi bruker alltid perifere blodstamceller (PBSC). Alle disse endringene har gjort praksisen med autografting i våre hender til en rimelig prosedyre som kan tilbys individer som lever under underprivilegerte omstendigheter som de som er rådende i utviklingsland (17). Etter å ha fått erfaring med autografting av hematologiske maligniteter (8-9, 15) tar vi sikte på å engasjere oss i et program for å transplantere ikke-kryokonserverte autologe hematopoietiske stamceller hos pasienter med MS, ved å bruke en modifikasjon av autografting-kondisjoneringsregimet som brukes ved maligne sykdommer.

Materialer og metoder

1. Pasienter:

   Pasienter med MS henvist til vårt senter for en HSCT vil bli prospektivt inngått i studien. Personer med et relapsing-remitting (RRMS) forløp, sekundær progressiv (SPMS) eller primær progressiv (PPMS). Pasienter bør ha en Karnofsky-ytelsesstatus (18) over 70 % og en EDSS-score (1) på 6 eller lavere. Studien er godkjent av den etiske komiteen ved klinikken Ruiz og alle pasienter signerer et samtykkeskjema etter å ha blitt fullstendig informert om prosedyre og mulige komplikasjoner.

2. Perifer blodstamcellemobilisering og aferese:

   PBSC-mobiliseringsplanen ble utført med cyklofosfamid (Cy) og filgrastim (granulocyttkolonistimulerende faktor, G-CSF). Intravenøs Cy (50 mg/kg) ble levert i en 120-minutters periode på dag -11 og -10. Subkutan G-CSF (10 μg/kg/b.i.d.) ble levert på dagene -9 til -1. Ved å bruke enten en perifer vene eller et Majurkar-type subclavian kateter, ble afereseprosedyren utført på dag -2, ved bruk av en Amicus-maskin (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, USA) eller en Spectra Optia-maskin (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) og Spin-Nebraska-protokollen [19]. Aferesemålet var å nå minst 1 × 106 levedyktige CD34+ celler/kg. CD34+-celler i perifert blod ble ikke målt før afereseprosedyrene.

3. Kondisjonering og autografting:

   Som polikliniske pasienter, intravenøs Cy (50 mg(Kg) gitt over en 120-minutters periode på dag -11, -10, - 2 og - 1 etterfulgt av MESNA (1000 mg/m2 over en 180-minutters periode), ondansetron 8 mg, deksametason 4 mg og pantoprazol 40 mg. Etter den intravenøse Cy, vil ondansetron (4 mg hver 12. time etter kjemoterapi), oral cotrimoxazol (800 / 160 mg hver 24. time), oral flukonazol (200 mg) og oral acyclovir (400 mg hver 12. time) brukes til alle pasienter inntil granulocytter var større enn 0,5 x 109/L; i denne perioden vil alle pasienter ha laboratoriearbeid og kliniske studier hver 48. time. Etter gjenvinning av granulocyttene vil pasientene få rituximab (1000 mg total dose over en 3 timers periode), og i de påfølgende seks månedene, cotrimoxazol 800/160 mg to ganger i uken, acyclovir 800 mg daglig.

4. Afereseproduktkonservering, studier og infusjon:

Produktene fra aferesen og 1 ml alikvoter ble oppbevart i ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) ved 4oC, i 300 ml overføringspakker (Baxter Healthcare, Deerfield IL) sammensatt av gassugjennomtrengelig, polyvinylkloridplastfilm for opptil 72 timer. Opptelling av de totale hvite mononukleære cellene (MNC) og CD34-positive celler gjøres ved flow-cytometri (20) i et EPICS Elite ESP-apparat (Coulter Electronics, Hialeah, FL), ved å bruke det anti-CD34 monoklonale antistoffet HPCA for sistnevnte subpopulasjon -2 (Becton Dickinson, San José CA), gating i propidiumjodid-ekskluderende CD45(+) MNC-populasjon i henhold til forover og 90° vinkel lysspredning. Ytterligere levedyktighetsstudier av MNC bruker propidiumjodidekskludering og anticelleantistoffer på et flowcytometer. Ingen renseprosedyrer utføres. Afereseproduktene oppnådd på dag - 2 og - 1 reinfunderes til pasientene på henholdsvis dag 0 og +1 etter å ha oppbevart dem i det konvensjonelle blodbankkjøleskapet.