Ambulante hämatopoetische Transplantation bei Multipler Sklerose unter Verwendung autologer peripherer Blutstammzellen

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische, entzündliche, schwächende Krankheit, die eine Zerstörung des Myelins des Zentralnervensystems (ZNS) mit unterschiedlichem Ausmaß an axonaler Schädigung verursacht. Sie betrifft vor allem junge Erwachsene und ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern (1). Ab den 1990er Jahren veröffentlichte Studien brachten Tiermodelle und theoretische Überlegungen zur hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSCT), die bei der Prävention und Behandlung von Autoimmunerkrankungen nützlich sind, mit klinischen Reaktionen bei einigen Patienten, was darauf hindeutet, dass eine Hochdosis-Chemotherapie, gefolgt von einer HSCT-Rettung, „zurücksetzen“ könnte "die immunologischen Veränderungen durch die Kontrolle autoreaktiver Klone, gefolgt von der immunologischen Toleranz nach Immunrekonstitution (2); dies führte zu dem Schluss, dass die HSZT eine praktikable therapeutische Option für MS sein könnte (1-6). Autologe HSCT werden seit 1996 bei Patienten mit MS durchgeführt, und weltweit wurden mehr als 700 HSCTs durchgeführt (1-6). Die meisten Patienten wurden in kleinen Studien oder in multizentrischen Studien behandelt. In retrospektiven Analysen wurde ein progressionsfreies Überleben von mehr als fünf Jahren nach Transplantation beobachtet, wobei die neurologischen Ergebnisse bei Patienten mit schubförmig remittierendem Typ und/oder solchen, die ein entzündliches Muster in der Magnetresonanztomographie (MRT) zeigten, erheblich günstiger waren ) während des Screenings vor der Transplantation. Berichte über gute Ergebnisse, insbesondere bei den aggressiven Formen der MS, bestätigen die Wirksamkeit der HSZT bei MS-Patienten mit ausgeprägter entzündlicher Aktivität. Das Risiko einer transplantationsbedingten Sterblichkeit bei HSCT für MS wurde herkömmlicherweise als sehr hoch angesehen, ist jedoch seit 2001 auf 1,3 % (2-6) zurückgegangen, was wahrscheinlich das Ergebnis der Änderungen in den Konditionierungsschemata ist, wodurch die Toxizität verringert wird. Jüngste Daten mit mehr als 700 autologen Transplantationen für MS in Europa zeigten ein Gesamtüberleben von 92 % in fünf Jahren und ein progressionsfreies Überleben von 46 %, wobei die Hauptursache für Mortalität und Morbidität das Wiederauftreten der Autoimmunerkrankung war (2 -6). Der Konsens liefert eine Indikation für eine HSZT bei Patienten mit progressiver MS, die auf eine konventionelle Therapie nicht ansprechen, und eine Expanded Disability Status Scale (EDSS) (1) zwischen 3,0 und 6,0. Die Formen der Krankheit, die von einer Transplantation profitieren könnten, sind: rezidivierend remittierend, primär oder sekundär fortschreitend und die „bösartige“ Form, vorausgesetzt, es gibt zum Zeitpunkt der Transplantationsindikation Hinweise auf eine entzündliche Aktivität.

Seit 1993 praktiziert unsere Gruppe HSCT unter Verwendung neuartiger Methoden, um sowohl die Toxizität der Verfahren zu verringern als auch die Kosten zu senken (7-14); Wir haben über 400 HSCT für verschiedene Krankheiten wie akute Leukämie, chronische Leukämie, aplastische Anämie, Myelom, Lymphom, Myelodysplasie und Autoimmunerkrankungen, einschließlich MS, durchgeführt. Innerhalb der Untergruppe der autologen HSCT sind die herausragenden Merkmale unserer Methode, dass wir sie ambulant durchführen (8-9, 15-16) und wir das Einfrieren und Auftauen der hämatopoetischen Zellen vermeiden, um beide die Lebensfähigkeit der hämatopoetischen Zellen zu erhöhen in des Transplantats und zur Reduzierung der Kosten (8-9, 15-16) und wir verwenden immer periphere Blutstammzellen (PBSC). All diese Veränderungen haben die Praxis der Autotransplantation in unsere Hände in ein erschwingliches Verfahren verwandelt, das Personen angeboten werden kann, die in unterprivilegierten Verhältnissen leben, wie sie in Entwicklungsländern vorherrschen (17). Nachdem wir Erfahrungen mit der Autotransplantation hämatologischer Malignome gesammelt haben (8-9, 15), wollen wir uns an einem Programm zur Transplantation nicht kryokonservierter autologer hämatopoetischer Stammzellen bei Patienten mit MS beteiligen, wobei wir eine Modifikation des Autotransplantations-Konditionierungsschemas anwenden, das bei malignen Erkrankungen verwendet wird.

Material und Methoden

1. Patienten:

   Patienten mit MS, die für eine HSCT an unser Zentrum überwiesen werden, werden prospektiv in die Studie aufgenommen. Personen mit einem schubförmig remittierenden (RRMS) Verlauf, sekundär progredienter (SPMS) oder primär progredienter (PPMS). Die Patienten sollten einen Karnofsky-Performance-Status (18) von über 70 % und einen EDSS-Score (1) von 6 oder weniger aufweisen. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Klinik Ruiz genehmigt und alle Patienten unterschreiben eine Einverständniserklärung, nachdem sie umfassend über das Verfahren und mögliche Komplikationen informiert wurden.

2. Mobilisierung und Apherese peripherer Blutstammzellen:

   Der PBSC-Mobilisierungsplan wurde mit Cyclophosphamid (Cy) und Filgrastim (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor, G-CSF) durchgeführt. Intravenöses Cy (50 mg/kg) wurde in einem Zeitraum von 120 Minuten an den Tagen –11 und –10 verabreicht. Subkutaner G-CSF (10 μg/kg/b.i.d.) wurde an den Tagen –9 bis –1 verabreicht. Unter Verwendung entweder einer peripheren Vene oder eines Schlüsselbeinkatheters vom Majurkar-Typ wurde das Aphereseverfahren am Tag -2 unter Verwendung eines Amicus-Geräts (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, USA) oder eines Spectra-Optia-Geräts (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) und dem Spin-Nebraska-Protokoll [19]. Das Ziel der Apherese bestand darin, mindestens 1 × 106 lebensfähige CD34+-Zellen/kg zu erreichen. CD34+-Zellen im peripheren Blut wurden vor den Aphereseverfahren nicht gemessen.

3. Konditionierung und Autograft:

   Als ambulante Patienten: intravenöses Cy (50 mg (kg) verabreicht über einen Zeitraum von 120 Minuten an den Tagen –11, –10, –2 und –1, gefolgt von MESNA (1000 mg/m2 über einen Zeitraum von 180 Minuten), Ondansetron 8 mg, Dexamethason 4 mg und Pantoprazol 40 mg. Nach intravenösem Cy werden bei allen Patienten Ondansetron (4 mg alle 12 h nach der Chemotherapie), orales Cotrimoxazol (800/160 mg alle 24 h), orales Fluconazol (200 mg) und orales Aciclovir (400 mg alle 12 h) angewendet bis Granulozyten größer als 0,5 x 109/l waren; In diesem Zeitraum werden bei allen Patienten alle 48 Stunden Laboruntersuchungen und klinische Studien durchgeführt. Nach Erholung der Granulozyten erhalten die Patienten Rituximab (1000 mg Gesamtdosis über 3 h) und in den folgenden sechs Monaten Cotrimoxazol 800/160 mg 2 x tgl., Aciclovir 800 mg tgl.

4. Konservierung, Studien und Infusion von Aphereseprodukten:

Die Produkte der Apherese und 1-ml-Aliquots wurden in ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) bei 4 °C in 300-ml-Transferpackungen (Baxter Healthcare, Deerfield IL) aus gasundurchlässiger Polyvinylchlorid-Kunststofffolie für bis zu 72 aufbewahrt Std. Die Zählung der gesamten weißen mononukleären Zellen (MNC) und CD34-positiven Zellen erfolgt durch Durchflusszytometrie (20) in einem EPICS Elite ESP-Gerät (Coulter Electronics, Hialeah, FL), wobei für die letztere Subpopulation der monoklonale Anti-CD34-Antikörper HPCA verwendet wird -2 (Becton Dickinson, San José CA), Gating in Propidiumiodid-ausschließender CD45(+)-MNC-Population gemäß Vorwärts- und 90°-Winkel-Lichtstreuung. Zusätzliche Lebensfähigkeitsstudien des MNC verwenden Propidiumiodid-Ausschluss und Anti-Zell-Antikörper auf einem Durchflusszytometer. Es werden keine Spülvorgänge durchgeführt. Die an den Tagen –2 und –1 erhaltenen Aphereseprodukte werden den Patienten an den Tagen 0 bzw. +1 reinfundiert, nachdem sie im herkömmlichen Blutbankkühlschrank aufbewahrt wurden.