Enxerto hematopoiético ambulatorial na esclerose múltipla empregando células-tronco autólogas do sangue periférico

A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica, inflamatória e debilitante que causa a destruição da mielina do sistema nervoso central (SNC), com vários graus de dano axonal. Afeta principalmente adultos jovens e é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens (1). Estudos publicados a partir da década de 1990 trouxeram modelos animais e considerações teóricas sobre o transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) ser útil na prevenção e tratamento de doenças autoimunes, com respostas clínicas em alguns pacientes, sugerindo que a quimioterapia em altas doses seguida de resgate do TCTH poderia "reiniciar " as alterações imunológicas através do controle de clones autorreativos, seguido de tolerância imunológica após reconstituição imune (2); isso levou à conclusão de que o TCTH pode ser uma opção terapêutica viável para a EM (1-6). HSCT autólogo tem sido feito em pacientes com EM desde 1996 e mais de 700 HSCTs foram realizados em todo o mundo (1-6). A maioria dos pacientes foi tratada em pequenos ensaios ou em estudos multicêntricos. Em análises retrospectivas, observou-se sobrevida livre de progressão de mais de cinco anos após o transplante, sendo os desfechos neurológicos consideravelmente mais favoráveis ​​em pacientes do tipo remitente-recorrente e/ou naqueles que apresentavam padrão inflamatório na ressonância magnética (RM ) durante a triagem pré-transplante. Relatos de bons resultados, particularmente nas formas agressivas de EM, reforçam a eficácia do TCTH em pacientes com EM com atividade inflamatória proeminente. O risco de mortalidade relacionada ao transplante no TCTH para EM era convencionalmente considerado muito alto, mas caiu desde 2001 para 1,3% (2-6), provavelmente devido às mudanças nos regimes de condicionamento, reduzindo assim a toxicidade. Dados recentes, com mais de 700 transplantes autólogos para EM na Europa, mostraram uma sobrevida global de 92% em cinco anos e uma sobrevida livre de progressão de 46%, sendo a principal causa de mortalidade e morbidade a recorrência da doença autoimune (2 -6). O consenso fornece uma indicação de HSCT em pacientes com EM progressiva que não responde à terapia convencional e Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS) (1) entre 3,0 e 6,0. As formas da doença que podem se beneficiar do transplante são: remitente recidivante, progressiva primária ou secundária e a forma "maligna", desde que haja evidência de atividade inflamatória no momento da indicação do transplante.

Desde 1993, nosso grupo tem se empenhado na prática do TCTH usando novos métodos para diminuir a toxicidade dos procedimentos e diminuir os custos (7-14); fizemos mais de 400 TCTH para diferentes doenças, como leucemia aguda, leucemia crônica, anemia aplástica, mieloma, linfoma, mielodisplasia e doenças autoimunes, incluindo EM. Dentro do subconjunto de TCTH autólogo, as características salientes do nosso método são que os conduzimos em nível ambulatorial (8-9, 15-16) e evitamos o congelamento e descongelamento das células hematopoiéticas para aumentar a viabilidade das células hematopoiéticas em o enxerto e para reduzir custos (8-9, 15-16) e sempre empregamos células-tronco do sangue periférico (PBSC). Todas essas mudanças tornaram a prática do autoenxerto em nossas mãos um procedimento acessível que pode ser oferecido a indivíduos que vivem em condições desprivilegiadas, como as que prevalecem nos países em desenvolvimento (17). Tendo adquirido experiência em malignidades hematológicas autoenxertadas (8-9, 15), pretendemos participar de um programa de enxertia de células-tronco hematopoiéticas autólogas não criopreservadas em pacientes com EM, empregando uma modificação do regime de condicionamento de autoenxertos usado em doenças malignas.

material e métodos

1. Pacientes:

   Os pacientes com EM encaminhados ao nosso centro para um HSCT serão incluídos prospectivamente no estudo. Indivíduos com curso remitente-recorrente (EMRR), secundário progressivo (SPMS) ou primário progressivo (PPMS). Os pacientes devem ter um estado de desempenho de Karnofsky (18) acima de 70% e uma pontuação EDSS (1) de 6 ou menos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Clínica Ruiz e todos os pacientes assinam um termo de consentimento após serem totalmente informados sobre o procedimento e possíveis complicações.

2. Mobilização e aférese de células-tronco do sangue periférico:

   O esquema de mobilização de PBSC foi feito com ciclofosfamida (Cy) e filgrastim (fator estimulador de colônias de granulócitos, G-CSF). A Cy intravenosa (50 mg/kg) foi administrada em um período de 120 minutos nos dias -11 e -10. G-CSF subcutâneo (10 μg/kg/b.i.d.) foi administrado nos dias -9 a -1. Usando uma veia periférica ou um cateter subclávio do tipo Majurkar, o procedimento de aférese foi realizado no dia -2, usando uma máquina Amicus (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, EUA) ou uma máquina Spectra Optia (Terumo BCT, Lakewood, CO, EUA) e o protocolo Spin-Nebraska [19]. O objetivo da aférese era atingir pelo menos 1 × 106 células CD34+ viáveis/kg. As células CD34+ no sangue periférico não foram medidas antes dos procedimentos de aférese.

3. Condicionamento e autoenxerto:

   Como pacientes ambulatoriais, Cy intravenoso (50 mg(Kg) administrado por um período de 120 minutos nos dias -11, -10, -2 e -1 seguido de MESNA (1000 mg/m2 durante um período de 180 minutos), ondansetrona 8 mg, dexametasona 4 mg e pantoprazol 40 mg. Após a Cy intravenosa, ondansetrona (4 mg a cada 12 h após a quimioterapia), cotrimoxazol oral (800/160 mg a cada 24 h), fluconazol oral (200 mg) e aciclovir oral (400 mg a cada 12 h) serão utilizados em todos os pacientes até que os granulócitos fossem maiores que 0,5 x 109/L; neste período todos os pacientes terão exames laboratoriais e estudos clínicos a cada 48 h. Após a recuperação dos granulócitos, os pacientes receberão rituximabe (dose total de 1.000 mg em um período de 3 horas) e, nos seis meses seguintes, cotrimoxazol 800/160 mg duas vezes por semana, três vezes por semana, aciclovir 800 mg ao dia.

4. Preservação, estudos e infusão de produtos de aférese:

Os produtos da aférese e alíquotas de 1 ml foram mantidos em ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) a 4oC, em embalagens de transferência de 300 ml (Baxter Healthcare, Deerfield IL) compostas por filme plástico de cloreto de polivinila impermeável a gases por até 72 horas. A enumeração do total de células mononucleares brancas (MNC) e células CD34 positivas é feita por citometria de fluxo (20) em um aparelho EPICS Elite ESP (Coulter Electronics, Hialeah, FL), usando para a última subpopulação o anticorpo monoclonal anti-CD34 HPCA -2 (Becton Dickinson, San José CA), gating em população CD45(+) CD45(+) excluindo iodeto de propídio de acordo com a dispersão de luz frontal e de ângulo de 90°. Estudos adicionais de viabilidade do MNC usam exclusão de iodeto de propídio e anticorpos anticelulares em um citômetro de fluxo. Nenhum procedimento de purga é executado. Os produtos de aférese obtidos nos dias - 2 e - 1 são reinfundidos aos pacientes nos dias 0 e +1, respectivamente, após serem mantidos na geladeira do banco de sangue convencional.