Innesto ematopoietico ambulatoriale nella sclerosi multipla che utilizza cellule staminali del sangue periferico autologhe

La sclerosi multipla (SM) è una malattia cronica, infiammatoria e debilitante che causa la distruzione della mielina del sistema nervoso centrale (SNC), con vari gradi di danno assonale. Colpisce principalmente i giovani adulti ed è due volte più comune nelle donne rispetto agli uomini (1). Gli studi pubblicati dagli anni '90 hanno portato modelli animali e considerazioni teoriche sul trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) utili nella prevenzione e nel trattamento delle malattie autoimmuni, con risposte cliniche in alcuni pazienti, suggerendo che la chemioterapia ad alte dosi seguita dal salvataggio dell'HSCT potrebbe "ripristinare " i cambiamenti immunologici attraverso il controllo dei cloni autoreattivi, seguiti dalla tolleranza immunologica dopo ricostituzione immunitaria (2); questo ha portato alla conclusione che l'HSCT può essere una valida opzione terapeutica per la SM (1-6). I trapianti autologhi sono stati eseguiti in pazienti con SM dal 1996 e più di 700 trapianti sono stati eseguiti in tutto il mondo (1-6). La maggior parte dei pazienti è stata trattata in piccoli studi o in studi multicentrici. In analisi retrospettive, è stata osservata una sopravvivenza libera da progressione di oltre cinque anni dopo il trapianto, con esiti neurologici notevolmente più favorevoli nei pazienti con tipo recidivante-remittente e/o in quelli che mostravano un pattern infiammatorio alla risonanza magnetica (MRI) ) durante lo screening pre-trapianto. Le segnalazioni di buoni risultati, in particolare nelle forme aggressive di SM, rafforzano l'efficacia dell'HSCT nei pazienti con SM con attività infiammatoria prominente. Il rischio di mortalità correlata al trapianto nell'HSCT per SM era convenzionalmente considerato molto alto, ma è diminuito dal 2001 all'1,3% (2-6), questo probabilmente è il risultato dei cambiamenti nei regimi di condizionamento, riducendo così la tossicità. Dati recenti, con oltre 700 trapianti autologhi per SM in Europa, hanno mostrato una sopravvivenza globale del 92% in cinque anni e una sopravvivenza libera da progressione del 46%, essendo la principale causa di mortalità e morbilità la recidiva della malattia autoimmune (2 -6). Il consenso fornisce un'indicazione dell'HSCT nei pazienti con SM progressiva che non risponde alla terapia convenzionale e alla Expanded Disability Status Scale (EDSS) (1) tra 3.0 e 6.0. Le forme di malattia che potrebbero trarre beneficio dal trapianto sono: recidivante remittente, primaria o secondaria progressiva, e la forma “maligne”, purché vi sia evidenza di attività infiammatoria al momento dell'indicazione del trapianto.

Dal 1993 il nostro gruppo si è impegnato nella pratica dell'HSCT utilizzando nuovi metodi sia per diminuire la tossicità delle procedure sia per diminuire i costi (7-14); abbiamo effettuato oltre 400 trapianti per diverse malattie come leucemia acuta, leucemia cronica, anemia aplastica, mieloma, linfoma, mielodisplasia e malattie autoimmuni, inclusa la SM. All'interno del sottogruppo di HSCT autologo, le caratteristiche salienti del nostro metodo è che li conduciamo su base ambulatoriale (8-9, 15-16) ed evitiamo il congelamento e lo scongelamento delle cellule ematopoietiche al fine di aumentare la vitalità delle cellule ematopoietiche in l'innesto e per ridurre i costi (8-9, 15-16) e impieghiamo sempre cellule staminali del sangue periferico (PBSC). Tutti questi cambiamenti hanno trasformato la pratica dell'autotrapianto nelle nostre mani in una procedura accessibile che può essere offerta a persone che vivono in circostanze svantaggiate come quelle prevalenti nei paesi in via di sviluppo (17). Avendo acquisito esperienza nell'autotrapianto di neoplasie ematologiche (8-9, 15) ci proponiamo di impegnarci in un programma di trapianto di cellule staminali ematopoietiche autologhe non criopreservate in pazienti con SM, impiegando una modifica del regime di condizionamento dell'autotrapianto utilizzato nelle malattie maligne.

materiale e metodi

1. Pazienti:

   I pazienti con SM indirizzati al nostro centro per un trapianto verranno inseriti prospetticamente nello studio. Soggetti con decorso recidivante-remittente (SMRR), secondario progressivo (SPMS) o primario progressivo (PPMS). I pazienti devono avere un Karnofsky performance status (18) superiore al 70% e un punteggio EDSS (1) di 6 o inferiore. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Clinica Ruiz e tutti i pazienti firmano un modulo di consenso dopo essere stati pienamente informati sulla procedura e sulle possibili complicanze.

2. Mobilizzazione e aferesi delle cellule staminali del sangue periferico:

   Il programma di mobilizzazione delle PBSC è stato eseguito con ciclofosfamide (Cy) e filgrastim (fattore stimolante le colonie di granulociti, G-CSF). Cy per via endovenosa (50 mg/kg) è stata somministrata in un periodo di 120 minuti nei giorni -11 e -10. Il G-CSF sottocutaneo (10 μg/kg/b.i.d.) è stato somministrato nei giorni da -9 a -1. Utilizzando una vena periferica o un catetere succlavio di tipo Majurkar, la procedura di aferesi è stata eseguita il giorno -2, utilizzando una macchina Amicus (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, USA) o una macchina Spectra Optia (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) e il protocollo Spin-Nebraska [19]. L'obiettivo dell'aferesi era di raggiungere almeno 1 × 106 cellule CD34+ vitali/kg. Le cellule CD34+ nel sangue periferico non sono state misurate prima delle procedure di aferesi.

3. Condizionamento e autotrapianto:

   In regime ambulatoriale, Cy per via endovenosa (50 mg(Kg) erogato in un periodo di 120 minuti nei giorni -11, -10, -2 e -1 seguito da MESNA (1000 mg/m2 in un periodo di 180 minuti), ondansetron 8 mg, desametasone 4 mg e pantoprazolo 40 mg. Dopo la Cy per via endovenosa, in tutti i pazienti verranno utilizzati ondansetrone (4 mg ogni 12 ore dopo la chemioterapia), cotrimossazolo orale (800/160 mg ogni 24 ore), fluconazolo orale (200 mg) e aciclovir orale (400 mg ogni 12 ore) fino a quando i granulociti erano superiori a 0,5 x 109/L; in questo periodo tutti i pazienti avranno esami di laboratorio e studi clinici ogni 48 ore. Dopo il recupero dei granulociti, ai pazienti verrà somministrato rituximab (dose totale di 1000 mg lungo un periodo di 3 ore) e nei sei mesi successivi, cotrimoxazolo 800/160 mg bid tre volte a settimana, aciclovir 800 mg al giorno.

4. Conservazione, studi e infusione del prodotto di aferesi:

I prodotti dell'aferesi e le aliquote da 1 ml sono stati conservati in ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) a 4°C, in confezioni di trasferimento da 300 ml (Baxter Healthcare, Deerfield IL) composte da film plastico in polivinilcloruro impermeabile ai gas fino a 72 ore. L'enumerazione delle cellule mononucleate bianche totali (MNC) e delle cellule CD34 positive viene eseguita mediante citometria a flusso (20) in un apparato EPICS Elite ESP (Coulter Electronics, Hialeah, FL), utilizzando per quest'ultima sottopopolazione l'anticorpo monoclonale anti-CD34 HPCA -2 (Becton Dickinson, San José CA), gating in ioduro di propidio-esclusa la popolazione MNC CD45(+) in base alla diffusione della luce in avanti e ad angolo di 90°. Ulteriori studi di fattibilità della MNC utilizzano l'esclusione di ioduro di propidio e anticorpi anti-cellula su un citometro a flusso. Non vengono eseguite procedure di spurgo. I prodotti di aferesi ottenuti nei giorni -2 e -1 vengono reinfusi ai pazienti rispettivamente nei giorni 0 e +1 dopo averli conservati nel frigorifero convenzionale della banca del sangue.