Ambulant hæmatopoietisk podning ved multipel sklerose med autologe perifere blodstamceller

Multipel sklerose (MS) er en kronisk, inflammatorisk, invaliderende sygdom, der forårsager ødelæggelse af myelin i centralnervesystemet (CNS), med varierende grader af aksonal skade. Det rammer hovedsageligt unge voksne og er dobbelt så almindeligt hos kvinder som hos mænd (1). Undersøgelser offentliggjort fra 1990'erne bragte dyremodeller og teoretiske overvejelser om hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT), der er nyttige til forebyggelse og behandling af autoimmune sygdomme, med kliniske responser hos nogle patienter, hvilket tyder på, at højdosis kemoterapi efterfulgt af HSCT-redning kunne "nulstilles" " de immunologiske ændringer gennem kontrol af autoreaktive kloner, efterfulgt af immunologisk tolerance efter immunrekonstitution (2); dette førte til den konklusion, at HSCT kan være en levedygtig terapeutisk mulighed for MS (1-6). Autolog HSCT er blevet udført hos patienter med MS siden 1996, og mere end 700 HSCT'er er blevet udført rundt om i verden (1-6). De fleste patienter er blevet behandlet i små forsøg eller i multicenterundersøgelser. I retrospektive analyser er der observeret en progressionsfri overlevelse på mere end fem år efter transplantation, hvor de neurologiske resultater er betydeligt mere gunstige hos patienter med den recidiverende-remitterende type og/eller dem, der viste et inflammatorisk mønster i magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). ) under pre-transplantationsscreeningen. Rapporter om gode resultater, især i de aggressive former for MS, styrker effektiviteten af ​​HSCT hos MS-patienter med fremtrædende inflammatorisk aktivitet. Risikoen for transplantationsrelateret dødelighed i HSCT for MS blev konventionelt betragtet som meget høj, men er faldet siden 2001 til 1,3 % (2-6), hvilket sandsynligvis er resultatet af ændringerne i konditioneringsregimerne, hvilket således reducerer toksiciteten. Nylige data med mere end 700 autologe transplantationer for MS i Europa viste en samlet overlevelse på 92 % på fem år og en progressionsfri overlevelse på 46 %, hvor hovedårsagen til dødelighed og sygelighed er gentagelsen af ​​den autoimmune sygdom (2 -6). Konsensus giver en indikation af HSCT hos patienter med progressiv MS, som ikke reagerer på konventionel behandling og udvidet handicapstatusskala (EDSS) (1) mellem 3,0 og 6,0. De former for sygdommen, der kan have gavn af transplantation, er: relapsing remitting, primær eller sekundær progressiv, og den "maligne" form, forudsat at der er tegn på inflammatorisk aktivitet på tidspunktet for transplantationsindikationen.

Siden 1993 har vores gruppe engageret sig i at praktisere HSCT ved hjælp af nye metoder til både at reducere toksiciteten af ​​procedurerne og reducere omkostningerne (7-14); vi har lavet over 400 HSCT for forskellige sygdomme såsom akut leukæmi, kronisk leukæmi, aplastisk anæmi, myelom, lymfom, myelodysplasi og autoimmune sygdomme, herunder MS. Inden for undergruppen af ​​autolog HSCT er de fremtrædende træk ved vores metode, at vi udfører dem ambulant (8-9, 15-16), og vi undgår frysning og optøning af de hæmatopoietiske celler for både at øge levedygtigheden af ​​hæmatopoietiske celler i transplantationen og for at reducere omkostningerne (8-9, 15-16), og vi anvender altid perifere blodstamceller (PBSC). Alle disse ændringer har vendt praksis med autotransplantation i vores hænder til en overkommelig procedure, som kan tilbydes til personer, der lever under underprivilegerede forhold som dem, der er fremherskende i udviklingslande (17). Efter at have opnået erfaring med autotransplantation af hæmatologiske maligniteter (8-9, 15) sigter vi mod at engagere os i et program for podning af ikke-kryokonserverede autologe hæmatopoietiske stamceller hos patienter med MS, ved at anvende en modifikation af autografting-konditioneringsregimen, der anvendes til maligne sygdomme.

materialer og metoder

1. Patienter:

   Patienter med MS henvist til vores center for en HSCT vil blive prospektivt optaget i undersøgelsen. Personer med et relapsing-remitting (RRMS) forløb, sekundær progressiv (SPMS) eller primær progressiv (PPMS). Patienter skal have en Karnofsky-præstationsstatus (18) over 70 % og en EDSS-score (1) på 6 eller derunder. Undersøgelsen er blevet godkendt af den etiske komité på klinikken Ruiz, og alle patienter underskriver en samtykkeerklæring efter at være blevet fuldt informeret om proceduren og mulige komplikationer.

2. Perifer blodstamcellemobilisering og aferese:

   PBSC-mobiliseringsskemaet blev udført med cyclophosphamid (Cy) og filgrastim (granulocytkolonistimulerende faktor, G-CSF). Intravenøs Cy (50 mg/kg) blev leveret i en 120-minutters periode på dag -11 og -10. Subkutan G-CSF (10 μg/kg/b.i.d.) blev leveret på dag -9 til -1. Ved at bruge enten en perifer vene eller et Majurkar-type subclavian kateter blev afereseproceduren udført på dag -2 ved brug af en Amicus-maskine (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, USA) eller en Spectra Optia-maskine (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) og Spin-Nebraska-protokollen [19]. Aferesemålet var at nå mindst 1 × 106 levedygtige CD34+ celler/kg. CD34+-celler i perifert blod blev ikke målt før afereseprocedurerne.

3. Konditionering og autografting:

   Som ambulante patienter, intravenøs Cy (50 mg(Kg) leveret over en 120-minutters periode på dag -11, -10, - 2 og - 1 efterfulgt af MESNA (1000 mg/m2 i en 180-minutters periode), ondansetron 8 mg, dexamethason 4 mg og pantoprazol 40 mg. Efter den intravenøse Cy, ondansetron (4 mg hver 12. time efter kemoterapi), oral cotrimoxazol (800 / 160 mg hver 24. time), oral fluconazol (200 mg) og oral acyclovir (400 mg hver 12. time) vil blive brugt til alle patienter indtil granulocytter var større end 0,5 x 109/l; i denne periode vil alle patienter have laboratorieoparbejdning og kliniske undersøgelser hver 48. time. Efter gendannelse af granulocytterne vil patienterne få rituximab (1000 mg total dosis over en 3 timers periode), og i de følgende seks måneder cotrimoxazol 800/160 mg to gange om ugen, acyclovir 800 mg dagligt.

4. Aferese-produktkonservering, undersøgelser og infusion:

Produkterne fra aferesen og 1 ml aliquoter blev opbevaret i ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) ved 4oC, i 300 ml overførselspakker (Baxter Healthcare, Deerfield IL) sammensat af gasuigennemtrængelig, polyvinylchlorid-plastfilm i op til 72 timer. Optælling af de samlede hvide mononukleære celler (MNC) og CD34 positive celler udføres ved flow-cytometri (20) i et EPICS Elite ESP apparat (Coulter Electronics, Hialeah, FL), der til sidstnævnte subpopulation anvender anti-CD34 monoklonalt antistof HPCA -2 (Becton Dickinson, San José CA), gating i propidiumiodid-eksklusive CD45(+) MNC-population ifølge fremadgående og 90° vinkel lysspredning. Yderligere levedygtighedsundersøgelser af MNC bruger propidiumiodid-udelukkelse og anti-celleantistoffer på et flowcytometer. Der udføres ingen udrensningsprocedurer. Afereseprodukterne opnået på dag - 2 og - 1 reinfunderes til patienterne på henholdsvis dag 0 og +1 efter at have opbevaret dem i det konventionelle blodbank-køleskab.