Injerto hematopoyético ambulatorio en esclerosis múltiple empleando células madre autólogas de sangre periférica

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica, inflamatoria y debilitante que causa la destrucción de la mielina del sistema nervioso central (SNC), con diversos grados de daño axonal. Afecta principalmente a adultos jóvenes y es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres (1). Los estudios publicados a partir de la década de 1990 trajeron modelos animales y consideraciones teóricas sobre la utilidad del trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) en la prevención y el tratamiento de enfermedades autoinmunes, con respuestas clínicas en algunos pacientes, lo que sugiere que la quimioterapia de dosis alta seguida de rescate de HSCT podría "restablecer " los cambios inmunológicos a través del control de clones autorreactivos, seguidos de tolerancia inmunológica después de la reconstitución inmune (2); esto llevó a la conclusión de que el HSCT puede ser una opción terapéutica viable para la EM (1-6). El HSCT autólogo se ha realizado en pacientes con EM desde 1996 y se han realizado más de 700 HSCT en todo el mundo (1-6). La mayoría de los pacientes han sido tratados en ensayos pequeños o en estudios multicéntricos. En análisis retrospectivos se ha observado una supervivencia libre de progresión de más de cinco años tras el trasplante, siendo los resultados neurológicos considerablemente más favorables en los pacientes con tipo remitente-recidivante y/o aquellos que presentaban un patrón inflamatorio en la resonancia magnética nuclear (RMN). ) durante la evaluación previa al trasplante. Los informes de buenos resultados, particularmente en las formas agresivas de EM, refuerzan la eficacia del HSCT en pacientes con EM con actividad inflamatoria prominente. El riesgo de mortalidad relacionada con el trasplante en el TCMH por EM se consideraba convencionalmente muy alto, pero ha disminuido desde 2001 al 1,3% (2-6), probablemente como resultado de los cambios en los regímenes de acondicionamiento, lo que reduce la toxicidad. Datos recientes, con más de 700 trasplantes autólogos por EM en Europa, muestran una supervivencia global del 92% a cinco años y una supervivencia libre de progresión del 46%, siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad la recurrencia de la enfermedad autoinmune (2 -6). El consenso proporciona una indicación de HSCT en pacientes con EM progresiva que no responde a la terapia convencional y escala de estado de discapacidad ampliada (EDSS) (1) entre 3,0 y 6,0. Las formas de la enfermedad que pueden beneficiarse del trasplante son: remitente recidivante, progresiva primaria o secundaria y la forma "maligna", siempre que exista evidencia de actividad inflamatoria en el momento de la indicación del trasplante.

Desde 1993, nuestro grupo se ha dedicado a practicar el TCMH utilizando métodos novedosos tanto para disminuir la toxicidad de los procedimientos como para disminuir los costos (7-14); hemos realizado más de 400 HSCT para diferentes enfermedades como leucemia aguda, leucemia crónica, anemia aplásica, mieloma, linfoma, mielodisplasia y enfermedades autoinmunes, incluida la EM. Dentro del subconjunto de HSCT autólogo, las características sobresalientes de nuestro método son que los realizamos de forma ambulatoria (8-9, 15-16) y evitamos congelar y descongelar las células hematopoyéticas para aumentar la viabilidad de las células hematopoyéticas en el injerto y para abaratar costes (8-9, 15-16) y siempre empleamos células madre de sangre periférica (PBSC). Todos estos cambios han convertido la práctica del autoinjerto en nuestras manos en un procedimiento asequible que se puede ofrecer a personas que viven en circunstancias desfavorecidas como las que prevalecen en los países en vías de desarrollo (17). Habiendo ganado experiencia en el autoinjerto de neoplasias hematológicas malignas (8-9, 15), nuestro objetivo es participar en un programa de injerto de células madre hematopoyéticas autólogas no criopreservadas en pacientes con EM, empleando una modificación del régimen de acondicionamiento de autoinjerto utilizado en enfermedades malignas.

material y métodos

1. Pacientes:

   Los pacientes con EM remitidos a nuestro centro para un TCMH se incluirán prospectivamente en el estudio. Individuos con un curso recurrente-remitente (RRMS), progresivo secundario (SPMS) o progresivo primario (PPMS). Los pacientes deben tener un estado funcional de Karnofsky (18) superior al 70 % y una puntuación EDSS (1) de 6 o inferior. El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Clínica Ruiz y todos los pacientes firman un formulario de consentimiento después de ser completamente informados sobre el procedimiento y las posibles complicaciones.

2. Movilización de células madre de sangre periférica y aféresis:

   El esquema de movilización de CMSP se realizó con ciclofosfamida (Cy) y filgrastim (factor estimulador de colonias de granulocitos, G-CSF). Cy intravenoso (50 mg/kg) se administró en un período de 120 min en los días -11 y -10. Se administró G-CSF subcutáneo (10 μg/kg/b.i.d.) los días -9 a -1. Usando una vena periférica o un catéter subclavio tipo Majurkar, el procedimiento de aféresis se realizó el día -2, usando una máquina Amicus (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, EE. UU.) o una máquina Spectra Optia (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) y el protocolo Spin-Nebraska [19]. El objetivo de la aféresis era alcanzar al menos 1 × 106 células CD34+ viables/kg. Las células CD34+ en sangre periférica no se midieron antes de los procedimientos de aféresis.

3. Acondicionamiento y autoinjerto:

   Como pacientes ambulatorios, Cy intravenoso (50 mg(Kg) administrados durante un período de 120 minutos los días -11, -10, -2 y -1 seguido de MESNA (1000 mg/m2 durante un período de 180 minutos), ondansetrón 8 mg, dexametasona 4 mg y pantoprazol 40 mg. Tras el Cy intravenoso, en todos los pacientes se utilizará ondansetrón (4 mg cada 12 h tras quimioterapia), cotrimoxazol oral (800/160 mg cada 24 h), fluconazol oral (200 mg) y aciclovir oral (400 mg cada 12 h) hasta que los granulocitos fueran superiores a 0,5 x 109/L; en este período a todos los pacientes se les realizarán estudios de laboratorio y clínicos cada 48 h. Tras la recuperación de los granulocitos, se administrará a los pacientes rituximab (dosis total de 1.000 mg durante un período de 3 h), y en los siguientes seis meses, cotrimoxazol 800/160 mg bid tres veces por semana, aciclovir 800 mg diarios.

4. Conservación, estudios e infusión de productos de aféresis:

Los productos de la aféresis y alícuotas de 1 ml se mantuvieron en ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) a 4oC, en paquetes de transferencia de 300 ml (Baxter Healthcare, Deerfield IL) compuestos de película plástica de cloruro de polivinilo impermeable a los gases durante hasta 72 horas. La enumeración del total de células mononucleares blancas (MNC) y células positivas para CD34 se realiza mediante citometría de flujo (20) en un aparato EPICS Elite ESP (Coulter Electronics, Hialeah, FL), utilizando para esta última subpoblación el anticuerpo monoclonal anti-CD34 HPCA -2 (Becton Dickinson, San José CA), activación en la población de MNC CD45 (+) con exclusión de yoduro de propidio según la dispersión de luz frontal y de ángulo de 90°. Los estudios de viabilidad adicionales de la MNC utilizan exclusión de yoduro de propidio y anticuerpos anticélulas en un citómetro de flujo. No se realizan procedimientos de purga. Los productos de aféresis obtenidos en los días -2 y -1 se reinfunden a los pacientes en los días 0 y +1 respectivamente tras su conservación en el frigorífico del banco de sangre convencional.