Ambulatorinen hematopoieettinen siirto multippeliskleroosissa käyttämällä autologisia perifeerisen veren kantasoluja

Multippeliskleroosi (MS) on krooninen, tulehduksellinen, heikentävä sairaus, joka aiheuttaa keskushermoston (CNS) myeliinin tuhoutumisen ja eriasteisia aksonivaurioita. Se vaikuttaa pääasiassa nuoriin aikuisiin ja on kaksi kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä (1). 1990-luvulta lähtien julkaistut tutkimukset toivat eläinmalleja ja teoreettisia pohdintoja hematopoieettisten kantasolujen siirtämisestä (HSCT) hyödylliseksi autoimmuunisairauksien ehkäisyssä ja hoidossa, ja joillakin potilailla on kliinisiä vasteita, mikä viittaa siihen, että suuriannoksinen kemoterapia, jota seuraa HSCT-pelastus, voisi "resetoida" "immunologiset muutokset, jotka johtuvat autoreaktiivisten kloonien hallinnasta, jota seuraa immunologinen toleranssi immuunijärjestelmän uudelleenmuodostumisen jälkeen (2); Tämä johti johtopäätökseen, että HSCT voi olla varteenotettava terapeuttinen vaihtoehto MS:lle (1-6). Autologista HSCT:tä on tehty MS-potilaille vuodesta 1996 lähtien, ja yli 700 HSCT:tä on tehty ympäri maailmaa (1-6). Useimpia potilaita on hoidettu pienissä tutkimuksissa tai monikeskustutkimuksissa. Retrospektiivisissä analyyseissä on havaittu yli viiden vuoden etenemisvapaata eloonjäämistä elinsiirron jälkeen, ja neurologiset tulokset ovat huomattavasti edullisempia potilailla, joilla on relapsoiva-remittoiva tyyppi ja/tai potilailla, joilla magneettikuvauksessa (MRI) havaittiin tulehduksellinen kuvio. ) siirtoa edeltävän seulonnan aikana. Raportit hyvistä tuloksista, erityisesti MS-taudin aggressiivisissa muodoissa, vahvistavat HSCT:n tehokkuutta MS-potilailla, joilla on huomattava tulehdusaktiivisuus. Siirteeseen liittyvän kuolleisuuden riskiä MSCT:ssä HSCT:ssä pidettiin perinteisesti erittäin korkeana, mutta se on laskenut vuodesta 2001 1,3 prosenttiin (2–6), mikä todennäköisesti johtuu hoito-ohjelmien muutoksista, mikä vähentää toksisuutta. Viimeaikaiset tiedot, joissa Euroopassa tehtiin yli 700 autologista MS-tautien siirtoa, osoittivat 92 %:n kokonaiseloonjäämisen viidessä vuodessa ja 46 %:n eloonjäämisen ilman taudin etenemistä. Pääasiallinen kuolleisuuden ja sairastuvuuden syy on autoimmuunisairauden uusiutuminen (2). -6). Konsensus antaa viitteen HSCT:stä potilailla, joilla on etenevä MS-tauti, joka ei reagoi tavanomaiseen hoitoon ja laajennettuun vammaisuusasteikkoon (EDSS) (1) välillä 3,0–6,0. Sairauden muodot, jotka saattavat hyötyä siirrosta, ovat: uusiutuva remitoituva, primaarinen tai toissijainen etenevä ja "pahanlaatuinen" muoto, edellyttäen, että on näyttöä tulehduksellisesta aktiivisuudesta siirtoaiheen aikana.

Vuodesta 1993 lähtien ryhmämme on harjoittanut HSCT:tä uusilla menetelmillä vähentääkseen toimenpiteiden myrkyllisyyttä ja alentaakseen kustannuksia (7-14); Olemme tehneet yli 400 HSCT:tä erilaisiin sairauksiin, kuten akuuttiin leukemiaan, krooniseen leukemiaan, aplastiseen anemiaan, myeloomaan, lymfoomaan, myelodysplasiaan ja autoimmuunisairauksiin, mukaan lukien MS. Autologisen HSCT:n alajoukossa menetelmämme tärkeimmät piirteet ovat, että suoritamme ne avohoidossa (8-9, 15-16) ja vältämme hematopoieettisten solujen jäädyttämistä ja sulattamista lisätäksemme hematopoieettisten solujen elinkelpoisuutta siirrettä ja kustannusten alentamiseksi (8-9, 15-16) ja käytämme aina perifeerisen veren kantasoluja (PBSC). Kaikki nämä muutokset ovat kääntäneet käsissämme itsesiirtokäytännön edulliseksi menettelyksi, jota voidaan tarjota ihmisille, jotka elävät heikommassa asemassa, kuten kehitysmaissa (17). Saatuamme kokemusta hematologisten pahanlaatuisten kasvainten autograftiosta (8-9, 15) pyrimme osallistumaan MS-potilaiden ei-kylmäsäilytettyjen autologisten hematopoieettisten kantasolujen siirtämiseen, jossa käytetään muunnelmaa pahanlaatuisissa sairauksissa käytettävästä autografting-hoito-ohjelmasta.

materiaali ja metodit

1. Potilaat:

   MS-potilaat, jotka on lähetetty keskukseemme HSCT:tä varten, otetaan mukaan tutkimukseen. Henkilöt, joilla on relapsoiva-remittoiva (RRMS) kurssi, toissijaisesti progressiivinen (SPMS) tai ensisijaisesti progressiivinen (PPMS). Potilaiden Karnofskyn suorituskykytason (18) tulee olla yli 70 % ja EDSS-pistemäärän (1) 6 tai alle. Tutkimuksen on hyväksynyt Ruizin klinikan eettinen komitea, ja kaikki potilaat allekirjoittavat suostumuslomakkeen saatuaan täydelliset tiedot toimenpiteestä ja mahdollisista komplikaatioista.

2. Perifeerisen veren kantasolujen mobilisaatio ja afereesi:

   PBSC-mobilisaatioaikataulu tehtiin syklofosfamidilla (Cy) ja filgrastiimilla (granulosyyttipesäkkeitä stimuloiva tekijä, G-CSF). Laskimonsisäinen Cy (50 mg/kg) annettiin 120 minuutin aikana päivinä -11 ja -10. Ihonalainen G-CSF (10 μg/kg/b.i.d.) toimitettiin päivinä -9 - -1. Afereesitoimenpiteet suoritettiin joko perifeeristä laskimoa tai Majurkar-tyyppistä subklaviakatetria käyttäen päivänä -2 käyttäen Amicus-laitetta (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, USA) tai Spectra Optia -laitetta (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) ja Spin-Nebraska-protokolla [19]. Afereesin tavoitteena oli saavuttaa vähintään 1 × 106 elävää CD34+-solua/kg. CD34+-soluja perifeerisestä verestä ei mitattu ennen afereesitoimenpiteitä.

3. Hoito ja autograftio:

   Avopotilaina laskimoon Cy (50 mg(kg) annettuna 120 minuutin jakson aikana päivinä -11, -10, -2 ja -1, minkä jälkeen MESNA (1000 mg/m2 180 minuutin aikana), ondansetroni 8 mg, deksametasoni 4 mg ja pantopratsoli 40 mg. Suonensisäisen Cy-annoksen jälkeen kaikilla potilailla käytetään ondansetronia (4 mg 12 tunnin välein kemoterapian jälkeen), oraalista kotrimoksatsolia (800 / 160 mg 24 tunnin välein), oraalista flukonatsolia (200 mg) ja asykloviiriä (400 mg 12 tunnin välein) kunnes granulosyytit olivat suurempia kuin 0,5 x 109/l; tänä aikana kaikille potilaille tehdään laboratoriotutkimus ja kliiniset tutkimukset 48 tunnin välein. Granulosyyttien palautumisen jälkeen potilaille annetaan rituksimabia (1000 mg kokonaisannos 3 tunnin aikana) ja seuraavan kuuden kuukauden aikana kotrimoksatsolia 800/160 mg kahdesti kolme kertaa viikossa ja asykloviiria 800 mg päivässä.

4. Afereesituotteiden säilöntä, tutkimukset ja infuusio:

Afereesin tuotteet ja 1 ml:n alikvootit säilytettiin ACD-A:ssa (Baxter Healthcare, Deerfield IL) 4 oC:ssa 300 ml:n siirtopakkauksissa (Baxter Healthcare, Deerfield IL), jotka koostuivat kaasua läpäisemättömästä polyvinyylikloridimuovikalvosta 72 asti. tuntia. Valkoisten mononukleaaristen solujen (MNC) ja CD34-positiivisten solujen kokonaismäärä lasketaan virtaussytometrialla (20) EPICS Elite ESP -laitteessa (Coulter Electronics, Hialeah, FL), käyttämällä jälkimmäiseen alapopulaatioon monoklonaalista anti-CD34-vasta-ainetta HPCA. -2 (Becton Dickinson, San José CA), avainnus propidiumjodidiin ilman CD45(+) MNC-populaatiota eteenpäin suuntautuvan ja 90° kulman valonsirontauksen mukaan. MNC:n lisäelinkelpoisuustutkimuksissa käytetään propidiumjodidin poissulkemista ja solujen vastaisia ​​vasta-aineita virtaussytometrillä. Puhdistustoimenpiteitä ei suoriteta. Päivinä -2 ja -1 saadut afereesituotteet infusoidaan uudelleen potilaille päivinä 0 ja vastaavasti +1 sen jälkeen, kun niitä on pidetty tavanomaisessa veripankkijääkaapissa.