Ambulantní transplantace krvetvorby u roztroušené sklerózy s využitím autologních kmenových buněk periferní krve

Roztroušená skleróza (RS) je chronické, zánětlivé, vysilující onemocnění, které způsobuje destrukci myelinu centrálního nervového systému (CNS) s různým stupněm poškození axonů. Postihuje především mladé dospělé a je dvakrát častější u žen než u mužů (1). Studie publikované od 90. let přinesly zvířecí modely a teoretické úvahy o transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT), která je užitečná v prevenci a léčbě autoimunitních onemocnění, s klinickými odpověďmi u některých pacientů, což naznačuje, že vysokodávkovaná chemoterapie následovaná záchranou HSCT by mohla „resetovat“. „imunologické změny prostřednictvím kontroly autoreaktivních klonů, následované imunologickou tolerancí po imunitní rekonstituci (2); to vedlo k závěru, že HSCT může být životaschopnou terapeutickou možností pro RS (1-6). Autologní HSCT se u pacientů s RS provádí od roku 1996 a po celém světě bylo provedeno více než 700 HSCT [1-6]. Většina pacientů byla léčena v malých studiích nebo v multicentrických studiích. V retrospektivních analýzách bylo pozorováno přežití bez progrese více než pět let po transplantaci, neurologické výsledky jsou podstatně příznivější u pacientů s relaps-remitujícím typem a/nebo u pacientů, kteří vykazovali zánětlivý obraz při zobrazování magnetickou rezonancí (MRI ) během předtransplantačního screeningu. Zprávy o dobrých výsledcích, zejména u agresivních forem RS, posilují účinnost HSCT u pacientů s RS s výraznou zánětlivou aktivitou. Riziko úmrtnosti související s transplantací u HSCT pro RS bylo konvenčně považováno za velmi vysoké, ale od roku 2001 kleslo na 1,3 % (2–6), což je pravděpodobně důsledek změn v přípravných režimech, čímž se snižuje toxicita. Nedávné údaje, s více než 700 autologními transplantacemi pro RS v Evropě, ukázaly celkové přežití 92 % za pět let a přežití bez progrese 46 %, přičemž hlavní příčinou mortality a morbidity byla recidiva autoimunitního onemocnění (2 -6). Konsenzus poskytuje indikaci HSCT u pacientů s progresivní RS nereagující na konvenční léčbu a EDSS (Expanded Disability Status Scale) (1) mezi 3,0 a 6,0. Formy onemocnění, které by mohly mít prospěch z transplantace, jsou: recidivující remitentní, primárně nebo sekundárně progresivní a „maligní“ forma za předpokladu, že existuje důkaz o zánětlivé aktivitě v době indikace transplantace.

Od roku 1993 se naše skupina zabývá procvičováním HSCT pomocí nových metod, aby snížila toxicitu postupů a snížila náklady (7-14); provedli jsme více než 400 HSCT pro různá onemocnění, jako je akutní leukémie, chronická leukémie, aplastická anémie, myelom, lymfom, myelodysplazie a autoimunitní onemocnění, včetně RS. V rámci podskupiny autologních HSCT je hlavním rysem naší metody to, že je provádíme ambulantně (8-9, 15-16) a vyhýbáme se zmrazování a rozmrazování krvetvorných buněk, abychom zvýšili životaschopnost hematopoetických buněk v štěpu a pro snížení nákladů (8-9, 15-16) a vždy využíváme kmenové buňky periferní krve (PBSC). Všechny tyto změny změnily praxi autograftingu v našich rukou v dostupnou proceduru, kterou lze nabídnout jednotlivcům žijícím v neprivilegovaných podmínkách, jaké převládají v rozvojových zemích (17). Po zkušenostech s autoštěpováním hematologických malignit (8-9, 15) se snažíme zapojit do programu roubování nekryokonzervovaných autologních krvetvorných kmenových buněk u pacientů s RS s využitím modifikace autoštěpovacího režimu používaného u maligních onemocnění.

materiály a metody

1. Pacienti:

   Do studie budou prospektivně zařazeni pacienti s RS doporučení do našeho centra pro HSCT. Jedinci s relabujícím-remitujícím (RRMS) průběhem, sekundárně progresivním (SPMS) nebo primárně progresivním (PPMS). Pacienti by měli mít výkonnostní stav podle Karnofského (18) vyšší než 70 % a skóre EDSS (1) 6 nebo nižší. Studie byla schválena Etickou komisí kliniky Ruiz a všichni pacienti podepisují formulář souhlasu poté, co byli plně informováni o postupu a možných komplikacích.

2. Mobilizace a aferéza kmenových buněk z periferní krve:

   Plán mobilizace PBSC byl proveden s cyklofosfamidem (Cy) a filgrastimem (faktor stimulující kolonie granulocytů, G-CSF). Intravenózní Cy (50 mg/kg) byl podáván během 120 minut ve dnech -11 a -10. Subkutánní G-CSF (10 μg/kg/b.i.d.) byl podáván ve dnech -9 až -1. Pomocí buď periferní žíly nebo podklíčkového katetru Majurkarova typu byla procedura aferézy provedena v den -2 pomocí přístroje Amicus (Fresenius Kabi, Deerfield, IL, USA) nebo přístroje Spectra Optia (Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) a protokol Spin-Nebraska [19]. Cílem aferézy bylo dosáhnout alespoň 1 × 106 životaschopných CD34+ buněk/kg. CD34+ buňky v periferní krvi nebyly měřeny před procedurami aferézy.

3. Kondicionování a autoštěpování:

   Jako ambulantní pacienti intravenózně podávaný Cy (50 mg(Kg) po dobu 120 minut ve dnech -11, -10, -2 a -1 následovaný MESNA (1000 mg/m2 po dobu 180 minut), ondansetron 8 mg, dexamethason 4 mg a pantoprazol 40 mg. Po intravenózním Cy, ondansetron (4 mg každých 12 hodin po chemoterapii), perorální kotrimoxazol (800 / 160 mg každých 24 hodin), perorální flukonazol (200 mg) a perorální acyklovir (400 mg každých 12 hodin) budou použity u všech pacientů dokud granulocyty nebyly větší než 0,5 x 109/l; v tomto období budou mít všichni pacienti každých 48 hodin laboratorní vyšetření a klinické studie. Po obnovení granulocytů bude pacientům podáván rituximab (celková dávka 1000 mg po dobu 3 hodin) a v následujících šesti měsících kotrimoxazol 800/160 mg dvakrát týdně třikrát týdně acyklovir 800 mg denně.

4. Konzervace, studie a infuze produktů aferézy:

Produkty aferézy a 1 ml alikvoty byly uchovávány v ACD-A (Baxter Healthcare, Deerfield IL) při 4 °C, v 300 ml přenosových obalech (Baxter Healthcare, Deerfield IL) složených z polyvinylchloridové plastové fólie nepropustné pro plyny po dobu až 72 hodin. Stanovení celkového počtu bílých mononukleárních buněk (MNC) a CD34 pozitivních buněk se provádí průtokovou cytometrií (20) v přístroji EPICS Elite ESP (Coulter Electronics, Hialeah, FL), přičemž pro posledně jmenovanou subpopulaci se používá anti-CD34 monoklonální protilátka HPCA. -2 (Becton Dickinson, San José CA), hradlování v populaci CD45(+) MNC bez propidium jodidu podle rozptylu světla v dopředném směru a úhlu 90°. Další studie životaschopnosti MNC využívají propidium jodidovou exkluzi a anti-buněčné protilátky na průtokovém cytometru. Nejsou prováděny žádné postupy čištění. Produkty aferézy získané ve dnech - 2 a - 1 jsou pacientům znovu podány ve dnech 0 a +1 poté, co byly uchovávány v běžné ledničce krevní banky.