アーミッシュ PKU 患者における Kuvan の有効性

フェニルケトン尿症 (PKU) は、酵素フェニルアラニンヒドロキシラーゼ (PAH) の欠乏によって引き起こされます。 PAH は、フェニルアラニン異化作用の律速段階を担っています。 この反応は、テトラヒドロビオプテリン (BH4) に依存しています。 BH4 は、酵素 PAH の触媒補因子です。 合成 BH4 (サプロテリン二塩酸塩または KuvanTm) の補給は、特定の患者で残留 PAH 活性を活性化し、Phe レベルを低下させることが示されています。 また、異常な PAH タンパク質に結合し、その分解を減少させることにより、シャペロン効果もある可能性があります。 Saproterin は、高フェニルアラニン血症の BH4 応答性患者の血中フェニルアラニン (Phe) レベルを低下させ、Phe 耐性を高めるために開発された承認済みの経口薬です。

特定の遺伝子型は、サプロテリンの応答性の良好な予測因子であることがわかっています。ただし、これらの相関関係は不完全です。 したがって、標準治療は、遺伝子型に関係なく、すべての PAH 患者の反応性を評価するためにサプロテリン療法の試験を実施することです。 現在、この推奨事項には、2 つの null 変異を持つ患者は含まれていません。

この研究の目的は、PKU を有するアーミッシュ患者が、高用量の長期サプロテリン試験後に反応を示すかどうかを判断することです。 関心のある集団は、特定のスプライス部位変異、1066-11G>A 変異の頻度が高い。 このスプライス部位の変異は、タンパク質の立体構造の変化と機能の廃止につながります。 この遺伝子型に関する以前の研究では、PAH 酵素の残存活性が 1% 未満であり、サプロテリンに対する反応性がわずかであることが示されています。 ただし、この特定の研究では、Phe レベルは、20mg/kg の標準用量で BH4 を 1 回投与した後、24 時間しか評価されていません。

最近、何人かのアーミッシュ患者を観察した結果、これらの患者は長期にわたる投薬試験の後、サプロテリンに反応する可能性があることが示唆されました (個人的なコメント - Samuel Yang, MD)。 さらに、これらの患者のPAH酵素活性を評価した研究では、この遺伝子型が最適な酵素活性のためにはより高い補因子濃度を必要とする可能性があり、したがって現在推奨されている20mg/kgよりも高用量のサプロテリンが必要になる可能性があるという証拠が見つかりました(9)。 今日まで、正式な臨床試験は行われていません。

この遺伝子型が高用量のサプロテリンに長期にわたって反応するかどうかという疑問に答えるために、研究者らは、標準用量のサプロテリンで治療された患者と高用量のサプロテリンで治療された患者の血中 Phe レベルを比較するランダム化臨床試験を提案しています。 この研究の結果は、サプロテリン応答性 PKU 患者の新しい集団を明らかにする可能性があります。 これは、PAH 遺伝子の他のヌル変異と、サプロテリンに対するそれらの応答性に疑問を投げかける可能性があります。 これは、以前はサプロテリンに反応しないと考えられていた遺伝子型の調査につながる可能性があります. さらに、食事療法だけでは、文化的および経済的な理由から、アーミッシュの人々にとって困難であることが証明されています.

この研究には、州外の 4 番目のセンターが参加する可能性がある 3 つの地域センターの患者が含まれます。 すべての患者は、大学病院ケース医療センターを通じて登録されます。 同意は、電話または対面で取得します。

• 大学病院 Case Western Reserve/Rainbow Babies and Children's Hospital/Center for Human Genetics のアーミッシュ患者
• オハイオ州アクロンにあるアクロン小児病院のアーミッシュ患者
• オハイオ州ミドルフィールドの特別支援児童センター (DDC クリニック) のアーミッシュ患者
• モンタナ州ヘレナにあるショーディア小児病院の患者。 これらの患者は、登録目標を達成するためにさらに多くの患者が必要な場合に採用される可能性があります。

研究患者は、5回のオフィス訪問のために希望のクリニックに来ます。 初期テスト/パート 1: 期間 4 週間

募集された患者は、研究のパート1のためにクリニックに出席します。 インフォームドコンセントが得られた後、分子遺伝学的検査が行われます。 検査には、PAH遺伝子の配列分析が含まれます。 この検査は、各患者に存在する特定の遺伝子型を特定するために必要です。 研究者は、この集団の大部分が、上記のスプライス部位の突然変異についてホモ接合体またはヘテロ接合体であると予想しています。 シーケンシング後に特定可能な変異が 1 つ (またはまったくない) であることが判明した患者は、研究に含まれません。 遺伝子型はグループ化され、研究の最後に別々に分析されます。 遺伝子検査を希望しない患者は研究に含まれません。

各患者は、試験会社から提供されるろ紙カードに乾燥血液スポットの形で描かれた初期血中 Phe レベルも持っています。 すべての Phe 検査は、ペンシルバニア州ストラスバーグにある The Clinic for Special Children の Clinical Laboratory Improvement Amendment (CLIA) 認定検査室で実施されます。

ベースライン評価ツール (BRIEF、PKU-QOL) もこの最初の訪問で実行されます。 患者には、治験薬薬局から固有の試験番号が与えられ、以下に説明する試験のパート 1 が開始されます。

研究のパート 1 では、患者は投薬を受けません。 各患者は食事のみで治療されます。 患者は、登録時の食事と一致する、安定したPhe制限食（処方を含む）を維持します。 これは、毎週 3 日間維持される食事日記によって監視されます。 具体的には、患者は採血までの 3 日間連続して日記をつけることが期待されます。 これらの日誌に基づいて、週平均の Phe 摂取量と Phe 耐性が計算され、記録されます。 患者はまた、パート1、2、および3の最初の訪問時にレビューされる食物頻度ツールを完成させます. 上記のすべてのツールを使用し、安定した食事の維持を促進するために、患者が栄養士に定期的にアクセスできるようにします.

血中Ph濃度は、血液スポットカードによって毎週（毎週月曜日）測定されます。 患者は、Ph 値を取得するために毎週クリニックに通う必要はありません。 血液スポットカードは自宅で実施され、参照検査室に郵送されます。 患者が自宅で自分の血液スポットを快適に行えるように指導し、可能にするために、看護スタッフ (DDC クリニックから) は、研究のパート 1 (合計 3 つの自宅血液スポット) のために毎週各患者の家に移動します。 研究の第 2 部と第 3 部では、可能な患者と家族は、自宅で独自の血液スポットを行います。 自分自身でブラッドスポットを行うことに不安を感じている家族は、在宅看護によって血液スポットを収集し続けます.

最初の訪問:

• PAH遺伝子配列決定のための静脈採血
• オフィスの乾燥血液スポット カードによるベースライン Ph レベル
• 実行機能と生活の質の評価ツール (BRIEF、PKU-QOL) が提供されている
• ベースラインの食事情報が収集され、記録されます。 計算された毎週の平均 Phe、計算された Phe 耐性。
• 食品頻度ツールが完成し、レビューされました。

研究のパート1（食事療法のみ）の血中Phe値とPhe耐性を、低用量および高用量治療のパート2および3の血中Phe値とPhe耐性と比較します。

パート 2: 期間 - 4 週間

試験番号は、「標準用量サプロテリン」群または「高用量サプロテリン」群(治療群Aまたは治療群B)に無作為化される。 治験薬薬局は、各治療期間の開始時に、治験患者にキットの薬を提供します。 目標の高用量サプロテリン投与量は 40mg/kg (最も近い 500mg に切り上げ) であり、事前に包装された 500mg の粉末パケットの形で提供されます。 これらのパケットに表示された投薬量は、治験薬薬局によってカバーされ、患者には識別されません. 標準用量のサプロテリンは、100mg 錠剤の形で提供される 20mg/kg (最も近い 100mg に四捨五入) になります。 錠剤の投与量は、患者には識別できません。 薬は1日1回経口投与されます。

最初のパート 2 訪問: 4 週間のダイエットのみの期間の後

• 過去 4 週間 (1 週間に 3 回) の食事日記。 計算された毎週の平均 Phe、計算された Phe 耐性。
• 食品頻度ツールが完成し、レビューされました。
• オフィスの乾燥血液スポットカードによって描かれたベースラインPhレベル
• 実行機能と生活の質の評価ツール (BRIEF、PKU-QOL) が提供されている
• 投薬キットの提供 (高用量または標準用量、4 週間分)

最終パート 2 訪問: 4 週間の治療後

• 過去 4 週間 (1 週間に 3 回) の食事日記。 計算された毎週の平均 Phe、計算された Phe 耐性。
• 実行機能と生活の質の評価ツール (BRIEF、PKU-QOL) が提供されている
• コンプライアンスを評価するために、各患者から収集された空の薬瓶/パケットキット
• 潜在的な有害事象のレビュー

これでパート 2 は終了です。その後、患者が治療を受けない 2 週間の「ウォッシュ アウト期間」があります。 このウォッシュアウト期間の長さは、サプロテリンの平均排出半減期と以前の臨床試験に基づいて決定されました。 サプロテリンの平均排出半減期は 3.9 ～ 17 時間です。 以前の試験では、ウォッシュアウト期間は 7 日間と 30 日間で構成されていました。 あるウォッシュアウト期間を別のウォッシュアウト期間と区別したりサポートしたりする有効性評価は行われていません (BioMarin Pharmaceuticals, Inc. ファイル上のデータ）。 上記の除去範囲に基づいて、2週間のウォッシュアウト期間で十分であると判断しました. この間、患者は安定した食事を維持する必要があります。

パート 3: 期間 - 4 週間 クロスオーバーは、治療グループ間で発生します: A から B および B から A.

最初のパート 3 訪問: 2 週間のウォッシュアウト期間後

• 過去 2 週間 (1 週間に 3 回) の食事日記。 計算された毎週の平均 Phe、計算された Phe 耐性。
• 食品頻度ツールが完成し、レビューされました。
• オフィスで乾燥血液スポットカードによって実行されるベースラインの Ph レベル
• 実行機能と生活の質の評価ツール (BRIEF、PKU-QOL) が提供されている
• 投薬キットの提供 (高用量または標準用量、4 週間分)
• 潜在的な有害事象のレビュー

最終パート 3 訪問: 4 週間の治療後

• 過去 4 週間に収集された食事日記 (週 3 回)
• 実行機能と生活の質の評価ツール (BRIEF、PKU-QOL) が提供されている
• コンプライアンスを評価するために各患者から回収された空の薬瓶/キット
• 潜在的な有害事象のレビュー

すべてのパートの間、患者は調合乳を含む安定したPhe制限食を維持します（研究のパート1と同じ食事）。 すべての Ph レベルは盲検化され、研究者は研究が終了するまでそれらにアクセスできなくなります。 研究の終わりに、すべてのデータが分析された後、研究中に得られた血中Pheレベルの完全なリスト（高用量治療と低用量治療の両方）が各患者の主な代謝医に送信されます. 医師は、患者の Phe レベルに基づいて、長期のサプロテリン治療について患者と話し合うことができます。

この研究は、すべての部分が完了し、グループ A と B の両方が高用量と標準用量のサプロテリンの試験を受けた後に終了します。 この時点ですべての投薬を中止します。