Účinnost Kuvanu u Amish PKU pacientů

Fenylketonurie (PKU) je způsobena nedostatkem enzymu fenylalaninhydroxylázy (PAH). PAH je zodpovědná za krok omezující rychlost při katabolismu fenylalaninu. Tato reakce je závislá na tetrahydrobiopterinu (BH4). BH4 je katalytický kofaktor pro enzym PAH. Bylo prokázáno, že suplementace syntetickým BH4 (saproterin dihydrochlorid nebo KuvanTm) u některých pacientů aktivuje reziduální aktivitu PAH a snižuje hladiny Phe. Může také mít chaperonový účinek tím, že váže abnormální protein PAH a snižuje jeho degradaci. Saproterin je schválený perorální lék vyvinutý za účelem snížení hladin fenylalaninu (Phe) v krvi a zvýšení tolerance Phe u pacientů reagujících na BH4 s hyperfenylalaninémií.

Bylo zjištěno, že určité genotypy jsou dobrými prediktory schopnosti reagovat na saproterin; tyto korelace jsou však nedokonalé. Proto je standardem péče provést zkoušku saproterinovou terapií k posouzení schopnosti reagovat u každého pacienta s PAH bez ohledu na genotyp. V současné době toto doporučení nezahrnuje pacienty se dvěma nulovými mutacemi.

Účelem této studie je zjistit, zda amišští pacienti s PKU vykazují schopnost reagovat po vysoké dávce prodloužené studie saproterinu. Populace zájmu má vysokou frekvenci specifické mutace sestřihového místa, mutace 1066-11G>A. Tato mutace místa sestřihu vede ke konformačním změnám proteinu a ke zrušení funkce. Předchozí studie tohoto genotypu ukázaly <1% zbytkovou aktivitu enzymu PAH a nevýznamnou citlivost na saproterin. Avšak v této specifické studii byly hladiny Phe hodnoceny pouze během 24 hodin po jednorázové dávce BH4 ve standardní dávce 20 mg/kg.

Nedávno pozorování u několika Amish pacientů naznačuje určitý příslib, že tito pacienti mohou reagovat na saproterin po delším zkoušení léku (Osobní komentář - Samuel Yang, MD). Kromě toho studie hodnotící aktivitu enzymu PAH u těchto pacientů nalezly důkazy, že tento genotyp může vyžadovat vyšší koncentrace kofaktoru pro optimální aktivitu enzymu, a proto může vyžadovat vyšší dávku saproterinu, než je aktuálně doporučovaných 20 mg/kg (9). Dosud nebyla provedena žádná formální klinická studie.

Aby bylo možné odpovědět na otázku, zda tento genotyp reaguje na saproterin při vyšších dávkách po delší dobu, navrhují výzkumníci randomizovanou klinickou studii srovnávající hladiny Phe v krvi u pacientů léčených standardní dávkou saproterinu a pacientů léčených vysokou dávkou saproterinu. Výsledky této studie by mohly odhalit novou populaci pacientů s PKU reagujících na saproterin. To by mohlo zpochybnit další nulové mutace genu PAH a jejich schopnost reagovat na saproterin. To může vést ke zkoumání genotypů, o kterých se dříve myslelo, že nereagují na saproterin. Dále se ukázalo, že samotná dietní léčba je pro populaci Amishů obtížná z kulturních a ekonomických důvodů.

Tato studie bude zahrnovat pacienty ze tří místních center s potenciálem účastnit se čtvrtého centra mimo stát. Všichni pacienti budou zapsáni prostřednictvím Case Medical Center University Hospitals. Souhlas bude získán telefonicky nebo osobně.

• Amish pacienti z univerzitních nemocnic Case Western Reserve/Rainbow Babies a dětské nemocnice/Centra pro lidskou genetiku
• Amish pacienti z Akron dětské nemocnice v Akron, Ohio
• Amish pacienti z Centra pro děti se speciálními potřebami (klinika DDC), Middlefield, Ohio
• Pacienti z dětské nemocnice Shodair v Heleně v Montaně. Tito pacienti mohou být přijati, pokud je ke splnění našeho cíle registrace zapotřebí více pacientů.

Pacienti ve studii se dostaví na svou preferovanou kliniku na 5 návštěv v ordinaci. Počáteční testování/1. část: délka 4 týdny

Rekrutovaní pacienti se dostaví na kliniku pro část 1 studie. Po získání informovaného souhlasu bude provedeno molekulárně genetické vyšetření. Testování bude zahrnovat sekvenční analýzu genu PAH. Toto testování je nezbytné k identifikaci specifických genotypů přítomných u každého pacienta. Výzkumníci očekávají, že většina této populace bude homozygotní nebo heterozygotní pro výše popsanou mutaci místa sestřihu. Všichni pacienti, u kterých se po sekvenování zjistí jedna (nebo žádná) identifikovatelná mutace, nebudou do studie zahrnuti. Genotypy budou na konci studie seskupeny a analyzovány samostatně. Pacienti, kteří si nepřejí podstoupit genetické vyšetření, nebudou do studie zařazeni.

Každému pacientovi bude také naměřena počáteční hladina Phe v krvi ve formě zaschlé krevní skvrny na kartě filtračního papíru, kterou dodá testovací společnost. Veškeré testování Phe bude prováděno v laboratoři s certifikací Clinical Laboratory Improvement dodatek (CLIA) na The Clinic for Special Children ve Strasburgu, PA.

Při této úvodní návštěvě budou rovněž provedeny nástroje základního hodnocení (BRIEF, PKU-QOL). Pacientům bude přiděleno jedinečné číslo studie naší výzkumnou lékárnou a zahájí část 1 studie, jak je popsáno níže.

V části 1 studie nebudou pacienti dostávat žádné léky. Každý pacient bude léčen pouze dietou. Pacienti budou udržovat stabilní dietu s omezením Phe (včetně umělé výživy), která je v souladu s jejich dietou v době zařazení. To bude sledováno potravinovými deníky vedenými po 3 dny každého týdne. Konkrétně se od pacientů očekává, že si budou vést deníky 3 po sobě jdoucí dny před odběrem krve. Na základě těchto deníků bude vypočten a zaznamenán průměrný týdenní příjem Phe a tolerance Phe. Pacienti také vyplní nástroj pro frekvenci jídla, který bude přezkoumán při úvodní návštěvě části 1, 2 a 3. Využijeme všechny výše uvedené nástroje a navíc umožníme pacientům pravidelný přístup k našemu dietologovi, abychom podpořili udržování stabilní stravy.

Koncentrace Phe v krvi se bude měřit týdně (každé pondělí) pomocí karet krevních skvrn. Pacienti nebudou vyžadovat týdenní návštěvy kliniky, aby jim byly stanoveny hladiny Phe. Karty krevních skvrn budou provedeny u nich doma a poté zaslány poštou do referenční laboratoře. Aby se pacienti naučili a umožnili jim pohodlně si provádět vlastní krevní skvrny doma, bude ošetřovatelský personál (z kliniky DDC) každý týden dojíždět do domu každého pacienta na část 1 studie (celkem 3 domácí krevní skvrny). Pro části 2 a 3 studie si pacienti a rodiny, kteří jsou schopni, provedou své vlastní krevní skvrny doma. Těm rodinám, kterým je nadále nepříjemné provádět své vlastní krevní skvrny, bude jejich krevní skvrny nadále odebírány domácí ošetřovatelskou službou.

Počáteční návštěva:

• Odběr žilní krve pro sekvenování genu PAH
• Základní úroveň Phe na kartě zaschlé krevní skvrny v kanceláři
• Výkonné fungování a nástroje hodnocení kvality života (BRIEF, PKU-QOL).
• Shromážděné a zaznamenané informace o základní stravě. Vypočteno průměrné týdenní Phe, vypočtena tolerance Phe.
• Nástroj frekvence jídla byl dokončen a zkontrolován.

Hodnoty Phe v krvi a tolerance Phe z části 1 studie (samotná dieta) budou porovnány s hodnotami Phe v krvi a tolerance Phe z částí 2 a 3 při léčbě nízkými a vysokými dávkami.

2. část: délka - 4 týdny

Počty studií budou náhodně rozděleny do skupin se "standardní dávkou saproterinu" nebo "vysokou dávkou saproterinu" (léčebná skupina A nebo léčebná skupina B). Výzkumná lékárna poskytne studovaným pacientům jejich léky v soupravách na začátku každého léčebného období. Cílové dávkování vysokých dávek saproterinu bude 40 mg/kg (zaokrouhleno na nejbližších 500 mg) ve formě předem zabalených 500mg balení prášku. Dávkování označené na těchto balíčcích bude hrazeno lékárnou zkoumaných léků a pro pacienty nebude identifikovatelné. Standardní dávka saproterinu bude 20 mg/kg (zaokrouhleno na nejbližších 100 mg) poskytovaná ve formě 100 mg tablet. Dávkování tablet bude pro pacienty neidentifikovatelné. Lék bude podáván perorálně jednou denně.

Počáteční návštěva 2. části: po 4 týdnech pouze dieta

• Potravinové deníky shromážděné za předchozí 4 týdny (3 za týden). Vypočteno průměrné týdenní Phe, vypočtena tolerance Phe.
• Nástroj frekvence jídla byl dokončen a zkontrolován.
• Základní úroveň Phe nakreslená kartou vysušené krevní skvrny v kanceláři
• Výkonné fungování a nástroje hodnocení kvality života (BRIEF, PKU-QOL).
• Dodáváno s lékovými soupravami (vysoká nebo standardní dávka, zásoba na 4 týdny)

Závěrečná návštěva 2. části: po 4 týdnech léčby

• Potravinové deníky shromážděné za předchozí 4 týdny (3 za týden). Vypočteno průměrné týdenní Phe, vypočtena tolerance Phe.
• Výkonné fungování a nástroje hodnocení kvality života (BRIEF, PKU-QOL).
• Prázdné lahvičky s léky/balíčky odebrané od každého pacienta za účelem posouzení souladu
• Kontrola všech potenciálních nežádoucích účinků

Toto je konec části 2. Poté bude následovat dvoutýdenní „vymývací období“, kdy pacienti nedostanou žádnou léčbu. Délka tohoto vymývacího období byla stanovena na základě průměrného poločasu eliminace saproterinu a předchozích klinických studií. Průměrný poločas eliminace saproterinu se pohybuje od 3,9 do 17 hodin. V předchozích studiích se vymývací období skládalo ze 7 a 30 dnů. Nebyla provedena žádná hodnocení účinnosti pro odlišení nebo podporu jednoho vymývacího období od druhého (BioMarin Pharmaceuticals, Inc. Údaje v souboru). Na základě výše uvedeného rozsahu eliminace jsme určili, že dvoutýdenní vymývací období je dostatečné. Pacienti by měli během této doby dodržovat stálou dietu.

Část 3: délka - 4 týdny Ke zkřížení dojde mezi léčebnými skupinami: A až B a B až A.

Počáteční návštěva 3. části: po 2 týdnech vymývacího období

• Potravinové deníky shromážděné za předchozí 2 týdny (3 za týden). Vypočteno průměrné týdenní Phe, vypočtena tolerance Phe.
• Nástroj frekvence jídla byl dokončen a zkontrolován.
• Základní úroveň Phe provedená kartou se zaschlými krevními skvrnami v kanceláři
• Výkonné fungování a nástroje hodnocení kvality života (BRIEF, PKU-QOL).
• Dodáváno s lékovými soupravami (vysoká nebo standardní dávka, zásoba na 4 týdny)
• Kontrola všech potenciálních nežádoucích účinků

Závěrečná část 3 návštěva: po 4 týdnech léčby

• Potravinové deníky shromážděné za předchozí 4 týdny (3 za týden)
• Výkonné fungování a nástroje hodnocení kvality života (BRIEF, PKU-QOL).
• Prázdné lahvičky/soupravy s léky odebrané od každého pacienta za účelem posouzení souladu
• Kontrola všech potenciálních nežádoucích účinků

Během všech částí budou pacienti udržovat stabilní dietu s omezením Phe včetně výživy (stejná dieta jako v části 1 studie). Všechny úrovně Phe budou zaslepeny a výzkumníci k nim nebudou mít přístup až do ukončení studie. Na závěr studie, poté, co byla analyzována všechna data, bude primárnímu metabolickému lékaři každého pacienta zaslán kompletní seznam hladin Phe v krvi získaných během studie (jak při léčbě vysokými, tak nízkými dávkami). Lékaři pak mohou se svými pacienty diskutovat o dlouhodobé léčbě saproterinem na základě jejich hladin Phe.

Studie bude ukončena poté, co budou dokončeny všechny části a obě skupiny A a B dostaly zkoušku vysoké a standardní dávky saproterinu. Všechny léky budou v tuto chvíli vysazeny.