Эффективность Кувана у амишей, больных фенилкетонурией

Фенилкетонурия (ФКУ) вызывается дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы (ФАГ). ПАУ отвечает за лимитирующую скорость стадию катаболизма фенилаланина. Эта реакция зависит от тетрагидробиоптерина (BH4). BH4 является каталитическим кофактором фермента ПАУ. Было показано, что добавки с синтетическим BH4 (сапротерин дигидрохлорид или KuvanTm) активируют остаточную активность ПАУ и снижают уровень Phe у некоторых пациентов. Он также может иметь эффект шаперона, связывая аномальный белок ФАГ и уменьшая его деградацию. Сапротерин — одобренный пероральный препарат, разработанный для снижения уровня фенилаланина (Phe) в крови и повышения толерантности к Phe у пациентов с гиперфенилаланинемией, восприимчивых к BH4.

Было обнаружено, что определенные генотипы являются хорошими предикторами чувствительности к сапротерину; однако эти корреляции несовершенны. Поэтому стандартом лечения является проведение пробной терапии сапротерином для оценки ответа у каждого пациента с ЛАГ независимо от генотипа. В настоящее время эта рекомендация не включает пациентов с двумя нулевыми мутациями.

Целью этого исследования является определение того, проявляют ли пациенты-амиши с фенилкетонурией реакцию после продолжительного испытания сапротерина в высоких дозах. Интересующая популяция имеет высокую частоту специфической мутации сайта сплайсинга, мутации 1066-11G>A. Эта мутация сайта сплайсинга приводит к конформационным изменениям белка и отмене функции. Предыдущие исследования этого генотипа показали <1% остаточной активности фермента ФАГ и незначительную чувствительность к сапротерину. Однако в этом конкретном исследовании уровни Phe оценивались только через 24 часа после однократной дозы BH4 в стандартной дозе 20 мг/кг.

Недавнее наблюдение за несколькими пациентами-амишами наводит на мысль, что эти пациенты могут реагировать на сапротерин после более длительного испытания лекарства (личный комментарий - Сэмюэл Янг, доктор медицины). Кроме того, исследования, оценивающие активность ферментов ФАГ у этих пациентов, обнаружили доказательства того, что для этого генотипа могут потребоваться более высокие концентрации кофакторов для оптимальной активности ферментов и, следовательно, может потребоваться более высокая доза сапротерина, чем рекомендуемая в настоящее время 20 мг/кг (9). На сегодняшний день официальных клинических испытаний не проводилось.

Чтобы ответить на вопрос, реагирует ли этот генотип на более высокие дозы сапротерина в течение длительного периода времени, исследователи предлагают провести рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее уровни Phe в крови у пациентов, получавших сапротерин в стандартной дозе, и у пациентов, получавших сапротерин в высоких дозах. Результаты этого исследования могут выявить новую популяцию пациентов с фенилкетонурией, чувствительных к сапротерину. Это может поставить под вопрос другие нулевые мутации гена ФАГ и их чувствительность к сапротерину. Это может привести к исследованию генотипов, которые ранее считались нечувствительными к сапротерину. Кроме того, лечение только диетой оказалось трудным для населения амишей по культурным и экономическим причинам.

В этом исследовании будут участвовать пациенты из трех местных центров с потенциальным участием четвертого центра за пределами штата. Все пациенты будут зарегистрированы через Медицинский центр университетских клиник. Согласие будет получено по телефону или лично.

• Пациенты-амиши из университетских больниц Case Western Reserve/Rainbow Babies and Children's Hospital/Center for Human Genetics
• Пациенты-амиши из детской больницы Акрон в Акроне, штат Огайо.
• Пациенты-амиши из Центра для детей с особыми потребностями (клиника DDC), Миддлфилд, Огайо.
• Пациенты из детской больницы Шодаир в Хелене, штат Монтана. Эти пациенты могут быть набраны, если для достижения нашей цели по набору требуется больше пациентов.

Пациенты исследования будут обращаться в предпочитаемую ими клинику в течение 5 посещений офиса. Начальное тестирование/Часть 1: продолжительность 4 недели

Набранные пациенты будут представлены в клинику для первой части исследования. После получения информированного согласия будет проведено молекулярно-генетическое тестирование. Тестирование будет включать анализ последовательности гена ФАГ. Это тестирование необходимо для выявления конкретных генотипов, присутствующих у каждого пациента. Исследователи ожидают, что большинство этой популяции будет гомозиготным или гетерозиготным по описанной выше мутации сайта сплайсинга. Любые пациенты, у которых после секвенирования обнаружена одна (или нет) идентифицируемая мутация, не будут включены в исследование. По завершении исследования генотипы будут сгруппированы и проанализированы отдельно. Пациенты, не желающие проходить генетическое тестирование, не будут включены в исследование.

У каждого пациента также будет первоначальный уровень Phe в крови в виде высохшего пятна крови на карточке из фильтровальной бумаги, которая будет предоставлена ​​компанией, проводящей тестирование. Все тесты на Phe будут проводиться в лаборатории, сертифицированной в соответствии с Поправкой на улучшение клинической лаборатории (CLIA) в Клинике для особых детей в Страсбурге, штат Пенсильвания.

Инструменты базовой оценки (BRIEF, PKU-QOL) также будут применяться во время первого визита. Наша аптека с исследуемыми препаратами присвоит пациентам уникальный номер исследования, и они начнут первую часть исследования, как описано ниже.

В первой части исследования пациенты не будут получать никаких лекарств. Каждому пациенту будет назначена только диета. Пациенты будут соблюдать стабильную диету с ограниченным содержанием P (включая молочную смесь), которая соответствует их диете на момент регистрации. Это будет контролироваться дневниками питания, которые будут вестись 3 дня в неделю. В частности, ожидается, что пациенты будут вести дневники в течение 3 дней подряд, предшествующих забору крови. На основе этих дневников будут рассчитаны и зарегистрированы среднее еженедельное потребление Phe и толерантность к Phe. Пациенты также заполнят анкету по частоте приема пищи, которая будет рассмотрена на этапах 1, 2 и 3 при первом посещении. Мы будем использовать все вышеперечисленные инструменты, а также предоставим пациентам регулярный доступ к нашему диетологу, чтобы поощрять соблюдение стабильной диеты.

Концентрация Phe в крови будет измеряться еженедельно (каждый понедельник) с помощью карточек крови. Пациентам не потребуются еженедельные визиты в клинику для определения уровня Phe. Карты пятен крови будут проводиться у них дома, а затем отправлены по почте в референс-лабораторию. Чтобы научить пациентов и дать им возможность чувствовать себя комфортно при проведении собственных анализов крови в домашних условиях, медицинский персонал (из клиники DDC) будет еженедельно приезжать к каждому пациенту на дом для проведения первой части исследования (всего 3 домашних исследования). Для частей 2 и 3 исследования те пациенты и их семьи, которые в состоянии, будут делать свои собственные пятна крови дома. Те семьи, которые по-прежнему чувствуют себя неловко, выполняя свои собственные пятна крови, будут продолжать собирать пятна крови с помощью домашнего ухода.

Начальный визит:

• Забор венозной крови для секвенирования гена ФАГ
• Базовый уровень Phe по карточке высушенной крови в офисе
• Приведены инструменты оценки исполнительного функционирования и качества жизни (BRIEF, PKU-QOL).
• Собрана и записана базовая информация о диете. Рассчитано среднее недельное значение Phe, рассчитана переносимость Phe.
• Инструмент частоты приема пищи завершен и проверен.

Значения Phe в крови и переносимость Phe из части 1 исследования (только при диетическом лечении) будут сравниваться со значениями Phe в крови и толерантностью к Phe из частей 2 и 3 при лечении низкими и высокими дозами.

Часть 2: продолжительность - 4 недели

Номера исследований будут рандомизированы в группы «стандартной дозы сапротерина» или «высокой дозы сапротерина» (группа лечения A или группа лечения B). Аптеки для исследуемых препаратов будут предоставлять исследуемым пациентам лекарства в наборах в начале каждого периода лечения. Целевая дозировка сапротерина в высоких дозах будет составлять 40 мг/кг (с округлением до ближайших 500 мг) в виде расфасованных пакетов по 500 мг порошка. Дозировка, указанная на этих пакетах, оплачивается аптекой исследуемого препарата и не может быть идентифицирована пациентами. Стандартная доза сапротерина составляет 20 мг/кг (округленная до ближайших 100 мг) в виде таблеток по 100 мг. Дозирование таблеток будет неопределенным для пациентов. Лекарство будет даваться перорально один раз в день.

Начальная часть 2 визита: после 4-недельного периода только диеты

• Дневники питания, собранные за предыдущие 4 недели (3 в неделю). Рассчитано среднее недельное значение Phe, рассчитана переносимость Phe.
• Инструмент частоты приема пищи завершен и проверен.
• Базовый уровень Phe, полученный с помощью карты высушенной крови в офисе
• Приведены инструменты оценки исполнительного функционирования и качества жизни (BRIEF, PKU-QOL).
• Предоставляются наборы лекарств (высокие или стандартные дозы, запас на 4 недели)

Заключительная часть 2 визита: через 4 недели лечения

• Дневники питания, собранные за предыдущие 4 недели (3 в неделю). Рассчитано среднее недельное значение Phe, рассчитана переносимость Phe.
• Приведены инструменты оценки исполнительного функционирования и качества жизни (BRIEF, PKU-QOL).
• Пустые флаконы/пакеты из-под лекарств собираются у каждого пациента для оценки соблюдения режима лечения.
• Обзор любых потенциальных нежелательных явлений

Это конец части 2. Затем будет двухнедельный «период вымывания», когда пациенты не получают никакого лечения. Продолжительность периода вымывания определяли на основании среднего периода полувыведения сапротерина и результатов предыдущих клинических испытаний. Средний период полувыведения сапротерина колеблется от 3,9 до 17 часов. В предыдущих испытаниях периоды вымывания составляли 7 и 30 дней. Оценки эффективности для дифференциации или поддержки одного периода вымывания по сравнению с другим не проводились (BioMarin Pharmaceuticals, Inc. Данные в файле). Основываясь на приведенном выше диапазоне элиминации, мы определили, что двухнедельного периода вымывания достаточно. В течение этого времени пациенты должны придерживаться постоянной диеты.

Часть 3: продолжительность — 4 недели. Перекрестное лечение будет происходить между группами лечения: от A к B и от B к A.

Начальная часть 3 визита: после 2-недельного периода вымывания

• Дневники питания, собранные за предыдущие 2 недели (3 в неделю). Рассчитано среднее недельное значение Phe, рассчитана переносимость Phe.
• Инструмент частоты приема пищи завершен и проверен.
• Базовый уровень Phe, определяемый по карточке высушенной крови в офисе
• Приведены инструменты оценки исполнительного функционирования и качества жизни (BRIEF, PKU-QOL).
• Предоставляются наборы лекарств (высокие или стандартные дозы, запас на 4 недели)
• Обзор любых потенциальных нежелательных явлений

Заключительная часть 3 визита: через 4 недели лечения

• Дневники питания, собранные за предыдущие 4 недели (3 в неделю)
• Приведены инструменты оценки исполнительного функционирования и качества жизни (BRIEF, PKU-QOL).
• Пустые флаконы/наборы из-под лекарств собираются у каждого пациента для оценки соблюдения режима лечения.
• Обзор любых потенциальных нежелательных явлений

В течение всех частей пациенты будут соблюдать стабильную диету с ограниченным содержанием фенилаланина, включая молочную смесь (та же диета, что и в части 1 исследования). Все уровни Phe будут скрыты, и исследователи не будут иметь к ним доступа до завершения исследования. По завершении исследования, после анализа всех данных, полный список уровней Phe в крови, полученных в ходе исследования (как при лечении высокими, так и низкими дозами), будет отправлен лечащему врачу-метаболисту каждого пациента. Затем врачи могут обсудить долгосрочное лечение сапротерином со своими пациентами в зависимости от уровня их Phe.

Исследование завершится после того, как все части будут завершены, а группы А и В получат пробу высоких и стандартных доз сапротерина. В это время все лекарства будут отменены.