La eficacia de Kuvan en pacientes Amish con PKU

La fenilcetonuria (PKU) es causada por una deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa (PAH). PAH es responsable del paso limitante de la velocidad en el catabolismo de la fenilalanina. Esta reacción depende de la tetrahidrobiopterina (BH4). BH4 es un cofactor catalítico para la enzima PAH. Se ha demostrado que la suplementación con BH4 sintético (diclorhidrato de saproterina o KuvanTm) activa la actividad de PAH residual y reduce los niveles de Phe en ciertos pacientes. También puede tener un efecto de chaperona al unirse a la proteína PAH anormal y disminuir su degradación. La saproterina es un fármaco oral aprobado desarrollado para reducir los niveles de fenilalanina (Phe) en la sangre y aumentar la tolerancia a la Phe en pacientes con hiperfenilalaninemia que responden a la BH4.

Se ha encontrado que ciertos genotipos son buenos predictores de la sensibilidad a la saproterina; sin embargo, estas correlaciones son imperfectas. Por lo tanto, el estándar de atención es realizar una prueba de terapia con saproterina para evaluar la capacidad de respuesta en cada paciente con HAP, independientemente del genotipo. Actualmente esta recomendación no incluye pacientes con dos mutaciones nulas.

El propósito de este estudio es determinar si los pacientes Amish con PKU muestran capacidad de respuesta después de un ensayo prolongado con dosis altas de saproterina. La población de interés tiene una alta frecuencia de una mutación específica del sitio de empalme, la mutación 1066-11G>A. Esta mutación en el sitio de empalme conduce a cambios conformacionales de la proteína y a la anulación de la función. Estudios previos de este genotipo han indicado <1% de actividad residual de la enzima PAH y una respuesta insignificante a la saproterina. Sin embargo, en este estudio específico, los niveles de Phe se evaluaron solo durante 24 horas después de una dosis única de BH4 a la dosis estándar de 20 mg/kg.

Recientemente, la observación en varios pacientes Amish sugiere cierta promesa de que estos pacientes pueden responder a Saproterin después de una prueba más prolongada del medicamento (Comentario personal: Samuel Yang, MD). Además, los estudios que evalúan la actividad de la enzima PAH en estos pacientes han encontrado evidencia de que este genotipo puede necesitar concentraciones más altas de cofactor para una actividad enzimática óptima y, por lo tanto, puede requerir una dosis más alta de saproterina que la actualmente recomendada de 20 mg/kg (9). Hasta la fecha, no se ha realizado ningún ensayo clínico formal.

Para responder a la pregunta de si este genotipo responde a la saproterina en dosis más altas, durante un período prolongado, los investigadores proponen un ensayo clínico aleatorizado que compare los niveles de Phe en sangre en pacientes tratados con una dosis estándar de saproterina con aquellos tratados con una dosis alta de saproterina. Los resultados de este estudio podrían revelar una nueva población de pacientes con PKU que responden a saproterina. Esto podría poner en duda otras mutaciones nulas del gen PAH y su capacidad de respuesta a la saproterina. Esto puede conducir a la investigación de genotipos que antes se pensaba que no respondían a la saproterina. Además, el tratamiento dietético por sí solo ha demostrado ser difícil para la población Amish por razones culturales y económicas.

Este estudio incluirá pacientes de tres centros locales con la posibilidad de que participe un cuarto centro fuera del estado. Todos los pacientes serán inscritos a través de University Hospitals Case Medical Center. El consentimiento se obtendrá por teléfono o en persona.

• Pacientes amish de los hospitales universitarios Case Western Reserve/Rainbow Babies and Children's Hospital/Center for Human Genetics
• Pacientes amish del hospital Akron Children's en Akron, Ohio
• Pacientes Amish del Centro para Niños con Necesidades Especiales (clínica DDC), Middlefield, Ohio
• Pacientes del Shodair Children's Hospital en Helena, Montana. Estos pacientes pueden ser reclutados si se requieren más pacientes para cumplir con nuestro objetivo de inscripción.

Los pacientes del estudio se presentarán en su clínica preferida para 5 visitas al consultorio. Prueba inicial/Parte 1: duración 4 semanas

Los pacientes reclutados se presentarán en la clínica para la parte 1 del estudio. Después de obtener el consentimiento informado, se realizarán pruebas genéticas moleculares. Las pruebas incluirán el análisis de la secuencia del gen PAH. Esta prueba es necesaria para identificar los genotipos específicos presentes en cada paciente. Los investigadores esperan que la mayoría de esta población sea homocigota o heterocigota para la mutación del sitio de empalme descrita anteriormente. Cualquier paciente que tenga una (o ninguna) mutación identificable después de la secuenciación no se incluirá en el estudio. Los genotipos se agruparán y analizarán por separado al finalizar el estudio. Los pacientes que no deseen someterse a pruebas genéticas no serán incluidos en el estudio.

A cada paciente también se le extraerá un nivel inicial de Phe en sangre en forma de una mancha de sangre seca en una tarjeta de papel de filtro que será suministrada por la compañía de análisis. Todas las pruebas de Phe se realizarán en un laboratorio certificado por la Enmienda de Mejoramiento de Laboratorio Clínico (CLIA) en The Clinic for Special Children en Strasburg, PA.

Las herramientas de evaluación de referencia (BRIEF, PKU-QOL) también se realizarán en esta visita inicial. Nuestra farmacia de medicamentos en investigación les dará a los pacientes un número de estudio único y comenzarán la parte 1 del estudio como se describe a continuación.

En la parte 1 del estudio, los pacientes no recibirán ningún medicamento. Cada paciente será tratado únicamente con dieta. Los pacientes mantendrán una dieta estable y restringida en Phe (incluida la fórmula) que sea consistente con su dieta en el momento de la inscripción. Esto será monitoreado por diarios de alimentos mantenidos durante 3 días de cada semana. Específicamente, se espera que los pacientes lleven diarios durante los 3 días consecutivos previos a la extracción de sangre. Sobre la base de estos diarios, se calculará y registrará la ingesta semanal media de Phe y la tolerancia a la Phe. Los pacientes también completarán una herramienta de frecuencia de alimentos, que se revisará en la visita inicial de las partes 1, 2 y 3. Usaremos todas las herramientas anteriores, además de permitir que los pacientes tengan acceso regular a nuestro dietista para alentar el mantenimiento de una dieta estable.

La concentración de Phe en sangre se medirá semanalmente (cada lunes) mediante tarjetas de puntos de sangre. Los pacientes no requerirán visitas semanales a la clínica para tomar los niveles de Phe. Las tarjetas de sangre se realizarán en su domicilio y luego se enviarán por correo al laboratorio de referencia. Para enseñar y permitir que los pacientes se sientan cómodos realizando sus propias muestras de sangre en el hogar, el personal de enfermería (de la clínica DDC) viajará a la casa de cada paciente semanalmente para la parte 1 del estudio (un total de 3 muestras de sangre en el hogar). Para las partes 2 y 3 del estudio, aquellos pacientes y familias que puedan, realizarán sus propias muestras de sangre en casa. Aquellas familias que se sientan incómodas realizando sus propias muestras de sangre continuarán siendo recolectadas por enfermería domiciliaria.

Visita inicial:

• Extracción de sangre venosa para la secuenciación del gen PAH
• Nivel de referencia de Phe por tarjeta de mancha de sangre seca en la oficina
• Herramientas de evaluación del funcionamiento ejecutivo y la calidad de vida (BRIEF, PKU-QOL) proporcionadas
• Información de la dieta de referencia recopilada y registrada. Promedio semanal de Phe calculado, tolerancia de Phe calculada.
• Herramienta de frecuencia de alimentos completada y revisada.

Los valores de Phe en sangre y la tolerancia de Phe de la parte 1 del estudio (solo con el tratamiento dietético) se compararán con los valores de Phe en sangre y la tolerancia de Phe de las partes 2 y 3, en el tratamiento con dosis bajas y altas.

Parte 2: duración - 4 semanas

Los números de los estudios se aleatorizarán en grupos de "saproterina en dosis estándar" o "saproterina en dosis alta" (grupo de tratamiento A o grupo de tratamiento B). La farmacia de medicamentos en investigación proporcionará a los pacientes del estudio su medicación en kits, al comienzo de cada período de tratamiento. La dosificación de saproterina de dosis alta objetivo será de 40 mg/kg (redondeado a los 500 mg más cercanos), proporcionada en forma de paquetes de polvo preenvasados ​​de 500 mg. La dosificación etiquetada en estos paquetes estará cubierta por la farmacia del medicamento en investigación y no será identificable para los pacientes. La dosis estándar de saproterina será de 20 mg/kg (redondeada a los 100 mg más cercanos) proporcionada en forma de tabletas de 100 mg. La dosificación de las tabletas no será identificable para los pacientes. La medicación se administrará por vía oral una vez al día.

Visita inicial de la parte 2: después del período de solo dieta de 4 semanas

• Diarios de alimentos recopilados durante las 4 semanas anteriores (3 por semana). Promedio semanal de Phe calculado, tolerancia de Phe calculada.
• Herramienta de frecuencia de alimentos completada y revisada.
• Nivel de referencia de Phe obtenido mediante tarjeta de mancha de sangre seca en el consultorio
• Herramientas de evaluación del funcionamiento ejecutivo y la calidad de vida (BRIEF, PKU-QOL) proporcionadas
• Provisto de kits de medicamentos (dosis alta o estándar, suministro para 4 semanas)

Visita final parte 2: después de 4 semanas de tratamiento

• Diarios de alimentos recopilados durante las 4 semanas anteriores (3 por semana). Promedio semanal de Phe calculado, tolerancia de Phe calculada.
• Herramientas de evaluación del funcionamiento ejecutivo y la calidad de vida (BRIEF, PKU-QOL) proporcionadas
• Frascos de medicamentos vacíos/kits de paquetes recolectados de cada paciente para evaluar el cumplimiento
• Revisión de cualquier evento adverso potencial

Este es el final de la parte 2. Luego habrá un "período de lavado" de 2 semanas en el que los pacientes no reciben tratamiento. La duración de este período de lavado se determinó en función de la vida media de eliminación media de saproterina y de ensayos clínicos previos. La semivida de eliminación media de la saproterina oscila entre 3,9 y 17 horas. En ensayos anteriores, los períodos de lavado han consistido en 7 y 30 días. No se han realizado evaluaciones de eficacia para diferenciar o respaldar un período de lavado sobre el otro (BioMarin Pharmaceuticals, Inc. datos en archivo). Con base en el rango de eliminación anterior, determinamos que un período de lavado de dos semanas es suficiente. Los pacientes deben mantener su dieta constante durante este tiempo.

Parte 3: duración - 4 semanas El cruce se producirá entre los grupos de tratamiento: A a B y B a A.

Visita inicial de la parte 3: después del período de lavado de 2 semanas

• Diarios de alimentos recopilados durante las 2 semanas anteriores (3 por semana). Promedio semanal de Phe calculado, tolerancia de Phe calculada.
• Herramienta de frecuencia de alimentos completada y revisada.
• Nivel de referencia de Phe realizado mediante tarjeta de mancha de sangre seca en el consultorio
• Herramientas de evaluación del funcionamiento ejecutivo y la calidad de vida (BRIEF, PKU-QOL) proporcionadas
• Provisto de kits de medicamentos (dosis alta o estándar, suministro para 4 semanas)
• Revisión de cualquier evento adverso potencial

Visita final de la parte 3: después de 4 semanas de tratamiento

• Diarios de alimentos recopilados durante las 4 semanas anteriores (3 por semana)
• Herramientas de evaluación del funcionamiento ejecutivo y la calidad de vida (BRIEF, PKU-QOL) proporcionadas
• Frascos/kits de medicamentos vacíos recolectados de cada paciente para evaluar el cumplimiento
• Revisión de cualquier evento adverso potencial

Durante todas las partes, los pacientes mantendrán una dieta estable y restringida en Phe, incluida la fórmula (la misma dieta que en la parte 1 del estudio). Todos los niveles de Phe serán cegados y los investigadores no tendrán acceso a ellos hasta la conclusión del estudio. Al finalizar el estudio, después de que se hayan analizado todos los datos, se enviará una lista completa de los niveles de Phe en sangre obtenidos durante el estudio (tanto en el tratamiento de dosis altas como bajas) al médico metabólico primario de cada paciente. Luego, los médicos pueden analizar el tratamiento a largo plazo con saproterina con sus pacientes en función de sus niveles de Phe.

El estudio concluirá una vez que todas las partes estén completas y los grupos A y B hayan recibido una prueba de saproterina en dosis alta y estándar. Todos los medicamentos serán descontinuados en este momento.