Skuteczność Kuvan u pacjentów z PKU Amish

Fenyloketonuria (PKU) jest spowodowana niedoborem enzymu hydroksylazy fenyloalaniny (WWA). PAH odpowiada za etap ograniczający szybkość katabolizmu fenyloalaniny. Ta reakcja jest zależna od tetrahydrobiopteryny (BH4). BH4 jest kofaktorem katalitycznym enzymu WWA. Wykazano, że suplementacja syntetyczną BH4 (dichlorowodorek saproteryny lub KuvanTM) aktywuje resztkową aktywność PAH i obniża poziomy Phe u niektórych pacjentów. Może również wykazywać działanie opiekuńcze poprzez wiązanie nieprawidłowego białka WWA i zmniejszanie jego degradacji. Saproterin jest zatwierdzonym lekiem doustnym opracowanym w celu obniżenia poziomu fenyloalaniny (Phe) we krwi i zwiększenia tolerancji Phe u pacjentów reagujących na BH4 z hiperfenyloalaninemią.

Stwierdzono, że pewne genotypy są dobrymi predyktorami odpowiedzi na saproterynę; jednak korelacje te są niedoskonałe. Dlatego standardem postępowania jest próbna terapia Saproterinem w celu oceny odpowiedzi na leczenie u każdego pacjenta z PAH, niezależnie od genotypu. Obecnie to zalecenie nie obejmuje pacjentów z dwiema mutacjami zerowymi.

Celem tego badania jest ustalenie, czy pacjenci Amiszów z PKU wykazują reakcję po dużej dawce, przedłużonej próbie Saproterin. Populacja będąca przedmiotem zainteresowania ma wysoką częstość występowania specyficznej mutacji miejsca splicingowego, mutacji 1066-11G>A. Ta mutacja miejsca składania prowadzi do zmian konformacyjnych białka i zniesienia funkcji. Wcześniejsze badania tego genotypu wykazały <1% resztkowej aktywności enzymu WWA i nieznaczną wrażliwość na saproterynę. Jednak w tym konkretnym badaniu poziomy Phe oceniano tylko w ciągu 24 godzin po prowokacji pojedynczą dawką BH4 przy standardowej dawce 20 mg/kg.

Ostatnio obserwacje kilku pacjentów Amiszów sugerują, że ci pacjenci mogą reagować na Saproterin po dłuższej próbie leku (Osobisty komentarz - Samuel Yang, MD). Ponadto badania oceniające aktywność enzymu PAH u tych pacjentów wykazały, że ten genotyp może wymagać wyższych stężeń kofaktora dla optymalnej aktywności enzymu, a zatem może wymagać wyższej dawki saproterinu niż obecnie zalecane 20 mg/kg (9). Do tej pory nie przeprowadzono żadnych formalnych badań klinicznych.

Aby odpowiedzieć na pytanie, czy ten genotyp reaguje na saproterynę w wyższych dawkach przez dłuższy czas, badacze proponują randomizowane badanie kliniczne porównujące poziomy Phe we krwi u pacjentów leczonych standardową dawką saproteryny z pacjentami leczonymi saproteryną w dużych dawkach. Wyniki tego badania mogą ujawnić nową populację pacjentów PKU reagujących na saproterynę. Może to podważyć inne mutacje zerowe genu PAH i ich reakcję na saproterynę. Może to prowadzić do zbadania genotypów, które wcześniej uważano za niereagujące na saproterynę. Co więcej, samo leczenie dietetyczne okazało się trudne dla populacji Amiszów z powodów kulturowych i ekonomicznych.

Badanie to obejmie pacjentów z trzech lokalnych ośrodków z potencjałem udziału czwartego ośrodka spoza stanu. Wszyscy pacjenci będą zapisani przez Uniwersyteckie Centrum Medyczne Case Medical Center. Zgoda zostanie uzyskana telefonicznie lub osobiście.

• Pacjenci Amiszów ze szpitali uniwersyteckich Case Western Reserve/Rainbow Babies and Children's Hospital/Center for Human Genetics
• Pacjenci Amiszów ze szpitala dziecięcego Akron w Akron w stanie Ohio
• Pacjenci Amiszów z Centrum dla Dzieci ze Specjalnymi Potrzebami (klinika DDC), Middlefield, Ohio
• Pacjenci ze Szpitala Dziecięcego Shodair w Helena, Montana. Ci pacjenci mogą zostać zrekrutowani, jeśli potrzeba więcej pacjentów, aby osiągnąć nasz cel rejestracji.

Badani pacjenci zgłaszają się do preferowanej kliniki na 5 wizyt w gabinecie. Testy wstępne/Część 1: długość 4 tygodnie

Zrekrutowani pacjenci zgłoszą się do kliniki na część 1 badania. Po uzyskaniu świadomej zgody zostaną wykonane molekularne badania genetyczne. Testy będą obejmować analizę sekwencji genu PAH. To badanie jest niezbędne do identyfikacji specyficznych genotypów obecnych u każdego pacjenta. Badacze spodziewają się, że większość tej populacji będzie homozygotyczna lub heterozygotyczna pod względem opisanej powyżej mutacji miejsca składania. Pacjenci, u których po sekwencjonowaniu wykryto jedną (lub brak) możliwych do zidentyfikowania mutacji, nie zostaną włączeni do badania. Genotypy zostaną pogrupowane i przeanalizowane oddzielnie na zakończenie badania. Pacjenci, którzy nie chcą poddać się badaniom genetycznym, nie zostaną włączeni do badania.

Każdemu pacjentowi zostanie również pobrany początkowy poziom Phe we krwi w postaci wyschniętej plamki krwi na bibułowej karcie filtracyjnej, która zostanie dostarczona przez firmę badającą. Wszystkie badania Phe będą przeprowadzane w certyfikowanym laboratorium Clinical Laboratory Improvement Poprawka (CLIA) w The Clinic for Special Children w Strasburgu, Pensylwania.

Podczas tej pierwszej wizyty zostaną również przeprowadzone narzędzia do oceny stanu wyjściowego (BRIEF, PKU-QOL). Pacjenci otrzymają unikalny numer badania od naszej eksperymentalnej apteki i rozpoczną część 1 badania, jak opisano poniżej.

W części 1 badania pacjenci nie otrzymają żadnych leków. Każdy pacjent będzie leczony wyłącznie dietą. Pacjenci będą utrzymywać stabilną dietę z ograniczeniem Phe (w tym formułę), która jest zgodna z ich dietą w momencie rejestracji. Będzie to monitorowane za pomocą dzienników żywności prowadzonych przez 3 dni każdego tygodnia. W szczególności od pacjentów oczekuje się prowadzenia dzienników przez 3 kolejne dni poprzedzające pobranie krwi. Na podstawie tych dzienników zostanie obliczone i zapisane średnie tygodniowe spożycie Phe i tolerancja Phe. Pacjenci wypełnią również narzędzie dotyczące częstotliwości posiłków, które zostanie sprawdzone podczas pierwszej wizyty w części 1, 2 i 3. Wykorzystamy wszystkie powyższe narzędzia, a dodatkowo umożliwimy pacjentom stały dostęp do naszego dietetyka, aby zachęcić do utrzymania stabilnej diety.

Stężenie Phe we krwi będzie mierzone co tydzień (w każdy poniedziałek) za pomocą kart krwi. Pacjenci nie będą wymagać cotygodniowych wizyt w klinice w celu oznaczenia poziomu Phe. Karty plam krwi zostaną wykonane w ich domu, a następnie przesłane pocztą do laboratorium referencyjnego. Aby nauczyć i umożliwić pacjentom wygodne wykonywanie własnych pobrań krwi w domu, personel pielęgniarski (z kliniki DDC) będzie co tydzień podróżować do domu każdego pacjenta na część 1 badania (łącznie 3 domowe pobranie krwi). W przypadku części 2 i 3 badania ci pacjenci i rodziny, którzy są w stanie, wykonają własne plamki krwi w domu. Rodziny, które czują się niekomfortowo wykonując własne plamki krwi, będą nadal pobierane przez pielęgniarki domowe.

Pierwsza wizyta:

• Pobranie krwi żylnej do sekwencjonowania genu PAH
• Wyjściowy poziom Phe na karcie wysuszonej plamki krwi w gabinecie
• Podane narzędzia oceny funkcjonowania wykonawczego i jakości życia (BRIEF, PKU-QOL).
• Zebrane i zapisane podstawowe informacje o diecie. Średnia tygodniowa obliczona Phe, obliczona tolerancja Phe.
• Narzędzie częstotliwości jedzenia zostało ukończone i sprawdzone.

Wartości Phe we krwi i tolerancja Phe z części 1 badania (tylko przy leczeniu dietą) zostaną porównane z wartościami Phe we krwi i tolerancją Phe z części 2 i 3, przy leczeniu małymi i wysokimi dawkami.

Część 2: długość - 4 tygodnie

Numery badań zostaną losowo przydzielone do grup „saproteryny w standardowej dawce” lub „saproteryny w wysokiej dawce” (grupa leczona A lub grupa leczona B). Apteka leków eksperymentalnych będzie dostarczać badanym pacjentom leki w zestawach na początku każdego okresu leczenia. Docelowe dawkowanie wysokiej dawki saproteryny wyniesie 40 mg/kg (w zaokrągleniu do najbliższych 500 mg), dostarczane w postaci wstępnie zapakowanych saszetek z proszkiem po 500 mg. Oznakowane dawkowanie na tych opakowaniach będzie pokrywane przez badaną aptekę leku i będzie niemożliwe do zidentyfikowania przez pacjentów. Standardowa dawka Saproterin to 20mg/kg (w zaokrągleniu do 100mg) w postaci tabletek 100mg. Dawkowanie tabletek będzie niemożliwe do zidentyfikowania przez pacjentów. Lek będzie podawany doustnie raz dziennie.

Wizyta wstępna część 2: po 4-tygodniowym okresie samej diety

• Dzienniki żywieniowe zbierane przez ostatnie 4 tygodnie (3 tygodniowo). Średnia tygodniowa obliczona Phe, obliczona tolerancja Phe.
• Narzędzie częstotliwości jedzenia zostało ukończone i sprawdzone.
• Wyjściowy poziom Phe narysowany przez wysuszoną kartę plamki krwi w biurze
• Podane narzędzia oceny funkcjonowania wykonawczego i jakości życia (BRIEF, PKU-QOL).
• Dostarczane z zestawami leków (wysoka lub standardowa dawka, zapas na 4 tygodnie)

Końcowa część 2 wizyty: po 4 tygodniach leczenia

• Dzienniki żywieniowe zbierane przez ostatnie 4 tygodnie (3 tygodniowo). Średnia tygodniowa obliczona Phe, obliczona tolerancja Phe.
• Podane narzędzia oceny funkcjonowania wykonawczego i jakości życia (BRIEF, PKU-QOL).
• Puste butelki/zestawy opakowań po lekach zebrane od każdego pacjenta w celu oceny przestrzegania zaleceń
• Przegląd wszelkich potencjalnych zdarzeń niepożądanych

To koniec części 2. Następnie nastąpi 2-tygodniowy „okres wypłukiwania”, podczas którego pacjenci nie otrzymają żadnego leczenia. Długość tego okresu wypłukiwania została określona na podstawie średniego okresu półtrwania w fazie eliminacji saproteryny i wcześniejszych badań klinicznych. Średni okres półtrwania w fazie eliminacji saproteryny wynosi od 3,9 do 17 godzin. W poprzednich próbach okresy wymywania składały się z 7 i 30 dni. Nie przeprowadzono żadnych ocen skuteczności w celu rozróżnienia lub potwierdzenia jednego okresu wypłukiwania w stosunku do drugiego (BioMarin Pharmaceuticals, Inc. Dane w aktach). Na podstawie powyższego zakresu eliminacji ustaliliśmy, że dwutygodniowy okres wymywania jest wystarczający. W tym czasie pacjenci powinni utrzymywać stałą dietę.

Część 3: długość – 4 tygodnie Przejście nastąpi między grupami terapeutycznymi: A do B i B do A.

Pierwsza część 3 wizyty: po 2-tygodniowym okresie wypłukiwania

• Dzienniki żywieniowe zebrane z ostatnich 2 tygodni (3 tygodniowo). Średnia tygodniowa obliczona Phe, obliczona tolerancja Phe.
• Narzędzie częstotliwości jedzenia zostało ukończone i sprawdzone.
• Wyjściowy poziom Phe mierzony za pomocą wysuszonej karty plamki krwi w gabinecie
• Podane narzędzia oceny funkcjonowania wykonawczego i jakości życia (BRIEF, PKU-QOL).
• Dostarczane z zestawami leków (wysoka lub standardowa dawka, zapas na 4 tygodnie)
• Przegląd wszelkich potencjalnych zdarzeń niepożądanych

Końcowa część 3 wizyta: po 4 tygodniach leczenia

• Dzienniki żywności zebrane w ciągu ostatnich 4 tygodni (3 tygodniowo)
• Podane narzędzia oceny funkcjonowania wykonawczego i jakości życia (BRIEF, PKU-QOL).
• Puste butelki/zestawy po lekach zebrane od każdego pacjenta w celu oceny przestrzegania zaleceń
• Przegląd wszelkich potencjalnych zdarzeń niepożądanych

Podczas wszystkich części pacjenci będą utrzymywać stabilną dietę z ograniczeniem Phe, w tym mleko modyfikowane (taka sama dieta jak w części 1 badania). Wszystkie poziomy Phe zostaną zaślepione, a badacze nie będą mieli do nich dostępu aż do zakończenia badania. Na zakończenie badania, po przeanalizowaniu wszystkich danych, pełna lista stężeń Phe we krwi uzyskanych podczas badania (zarówno w przypadku leczenia wysokimi, jak i niskimi dawkami) zostanie wysłana do lekarza pierwszego kontaktu, który leczy pacjenta. Lekarze mogą następnie omówić długoterminowe leczenie Saproterin ze swoimi pacjentami na podstawie ich poziomu Phe.

Badanie zakończy się, gdy wszystkie części zostaną ukończone, a grupy A i B otrzymają próbną dawkę saproterinu w wysokiej i standardowej dawce. W tym czasie wszystkie leki zostaną wycofane.