A eficácia de Kuvan em pacientes Amish PKU

A fenilcetonúria (PKU) é causada por uma deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase (PAH). O PAH é responsável pela etapa limitante da taxa no catabolismo da fenilalanina. Esta reação é dependente de tetrahidrobiopterina (BH4). BH4 é um cofator catalítico para a enzima PAH. A suplementação com BH4 sintético (dicloridrato de saproterina ou KuvanTM) demonstrou ativar a atividade residual de PAH e diminuir os níveis de Phe em certos pacientes. Também pode ter um efeito de chaperona ligando-se à proteína PAH anormal e diminuindo sua degradação. A saproterina é um medicamento oral aprovado desenvolvido para reduzir os níveis de fenilalanina (Phe) no sangue e aumentar a tolerância a Phe em pacientes responsivos à BH4 com hiperfenilalaninemia.

Certos genótipos foram considerados bons preditores da capacidade de resposta à Saproterina; no entanto, essas correlações são imperfeitas. Portanto, o padrão de tratamento é realizar um teste da terapia com Saproterina para avaliar a capacidade de resposta em todos os pacientes com HAP, independentemente do genótipo. Atualmente esta recomendação não inclui pacientes com duas mutações nulas.

O objetivo deste estudo é determinar se os pacientes Amish com PKU apresentam capacidade de resposta após um teste prolongado de Saproterina em alta dose. A população de interesse tem uma alta frequência de uma mutação específica do sítio de splicing, a mutação 1066-11G>A. Essa mutação no local de splicing leva a alterações conformacionais da proteína e anulação da função. Estudos anteriores deste genótipo indicaram <1% de atividade residual da enzima PAH e uma responsividade insignificante à Saproterina. No entanto, neste estudo específico, os níveis de Phe foram avaliados apenas 24 horas após um desafio de dose única de BH4 na dose padrão de 20mg/kg.

Recentemente, a observação em vários pacientes Amish sugere alguma promessa de que esses pacientes podem responder à Saproterina após um teste mais longo da medicação (Comentário pessoal - Samuel Yang, MD). Além disso, estudos avaliando a atividade da enzima PAH nesses pacientes encontraram evidências de que esse genótipo pode precisar de concentrações mais altas de cofatores para atividade enzimática ideal e, portanto, pode exigir uma dose mais alta de Saproterina do que os 20mg/kg atualmente recomendados (9). Até o momento, nenhum ensaio clínico formal foi feito.

Para responder à questão de saber se este genótipo é responsivo à Saproterina em doses mais altas, durante um período prolongado, os pesquisadores propõem um ensaio clínico randomizado comparando os níveis de Phe no sangue em pacientes tratados com Saproterina em dose padrão com aqueles tratados com Saproterina em alta dose. Os resultados deste estudo podem revelar uma nova população de pacientes com PKU responsivos à Saproterina. Isso poderia colocar em questão outras mutações nulas do gene PAH e sua capacidade de resposta à Saproterina. Isso pode levar à investigação de genótipos anteriormente considerados não responsivos à Saproterina. Além disso, o tratamento com dieta sozinho provou ser difícil para a população Amish por razões culturais e econômicas.

Este estudo incluirá pacientes de três centros locais com a possibilidade de um quarto centro fora do estado participar. Todos os pacientes serão inscritos através do University Hospitals Case Medical Center. O consentimento será obtido por telefone ou pessoalmente.

• Pacientes Amish dos Hospitais Universitários Case Western Reserve/Rainbow Babies and Children's Hospital/Center for Human Genetics
• Pacientes Amish do hospital Akron Children's em Akron, Ohio
• Pacientes Amish do Centro para Crianças com Necessidades Especiais (clínica DDC), Middlefield, Ohio
• Pacientes do Hospital Infantil Shodair em Helena, Montana. Esses pacientes podem ser recrutados se mais pacientes forem necessários para atingir nossa meta de inscrição.

Os pacientes do estudo se apresentarão em sua clínica preferida para 5 consultas. Teste inicial/Parte 1: duração 4 semanas

Os pacientes recrutados se apresentarão à clínica para a parte 1 do estudo. Depois que o consentimento informado for obtido, o teste genético molecular será realizado. O teste incluirá a análise da sequência do gene PAH. Este teste é necessário para identificar os genótipos específicos presentes em cada paciente. Os investigadores esperam que a maioria desta população seja homozigótica ou heterozigótica para a mutação do local de splicing descrita acima. Quaisquer pacientes que apresentem uma (ou nenhuma) mutação identificável após o sequenciamento não serão incluídos no estudo. Os genótipos serão agrupados e analisados ​​separadamente na conclusão do estudo. Os pacientes que não desejarem se submeter ao teste genético não serão incluídos no estudo.

Cada paciente também terá um nível inicial de Phe no sangue coletado na forma de uma mancha de sangue seco em um cartão de papel de filtro que será fornecido pela empresa de teste. Todos os testes de Phe serão realizados em um laboratório certificado pela Emenda de Melhoria do Laboratório Clínico (CLIA) na Clínica para Crianças Especiais em Strasburg, PA.

Ferramentas de avaliação de linha de base (BRIEF, PKU-QOL) também serão realizadas nesta visita inicial. Os pacientes receberão um número de estudo exclusivo de nossa farmácia de medicamentos investigativos e iniciarão a parte 1 do estudo conforme descrito abaixo.

Na parte 1 do estudo, os pacientes não receberão nenhum medicamento. Cada paciente será tratado apenas com dieta. Os pacientes manterão uma dieta estável e restrita em Phe (incluindo fórmula) que seja consistente com sua dieta no momento da inscrição. Isso será monitorado por diários alimentares mantidos por 3 dias de cada semana. Especificamente, espera-se que os pacientes mantenham diários por 3 dias consecutivos antes da coleta de sangue. Com base nesses diários, a ingestão média semanal de Phe e a tolerância a Phe serão calculadas e registradas. Os pacientes também preencherão uma ferramenta de frequência alimentar, que será revisada na visita inicial das partes 1, 2 e 3. Usaremos todas as ferramentas acima, além de permitir que os pacientes tenham acesso regular ao nosso nutricionista para incentivar a manutenção de uma dieta estável.

A concentração de Phe no sangue será medida semanalmente (toda segunda-feira) por meio de cartões de sangue. Os pacientes não precisarão de visitas clínicas semanais para determinar os níveis de Phe. Os cartões de coleta de sangue serão realizados em sua casa e, em seguida, enviados ao laboratório de referência. A fim de ensinar e permitir que os pacientes se sintam confortáveis ​​realizando suas próprias coletas de sangue em casa, a equipe de enfermagem (da clínica DDC) irá até a casa de cada paciente semanalmente para a parte 1 do estudo (total de 3 coletas de sangue domiciliar). Para as partes 2 e 3 do estudo, os pacientes e familiares que puderem realizarão suas próprias coletas de sangue em casa. As famílias que se sentirem desconfortáveis ​​realizando suas próprias coletas de sangue continuarão a ter suas coletas de sangue realizadas pela enfermagem domiciliar.

Visita inicial:

• Coleta de sangue venoso para sequenciamento do gene PAH
• Nível basal de Phe por cartão de amostra de sangue seco no consultório
• Funcionamento executivo e ferramentas de avaliação da qualidade de vida (BRIEF, PKU-QOL) fornecidas
• Informações básicas da dieta coletadas e registradas. Média semanal de Phe calculada, tolerância de Phe calculada.
• Ferramenta de frequência alimentar concluída e revisada.

Os valores de Phe no sangue e a tolerância a Phe da parte 1 do estudo (somente tratamento com dieta) serão comparados aos valores de Phe no sangue e tolerância a Phe das partes 2 e 3, em tratamento de baixa dose e alta dose.

Parte 2: duração - 4 semanas

Os números dos estudos serão randomizados em grupos de "dose padrão de Saproterina" ou "alta dose de Saproterina" (grupo de tratamento A ou grupo de tratamento B). A farmácia de medicamentos investigativos fornecerá aos pacientes do estudo seus medicamentos em kits, no início de cada período de tratamento. A dosagem de alta dose de Saproterina alvo será de 40 mg/kg (arredondado para o 500 mg mais próximo), fornecida na forma de pacotes pré-embalados de 500 mg de pó. A dosagem rotulada nesses pacotes será coberta pela farmácia de medicamentos investigativos e não identificável para os pacientes. A dose padrão de Saproterina será de 20 mg/kg (arredondado para o 100 mg mais próximo) fornecida na forma de comprimidos de 100 mg. A dosagem dos comprimidos não será identificável para os pacientes. A medicação será administrada por via oral uma vez ao dia.

Visita inicial da parte 2: após 4 semanas, período apenas de dieta

• Diários alimentares coletados nas 4 semanas anteriores (3 por semana). Média semanal de Phe calculada, tolerância de Phe calculada.
• Ferramenta de frequência alimentar concluída e revisada.
• Nível de linha de base Phe desenhado por cartão de amostra de sangue seco no escritório
• Funcionamento executivo e ferramentas de avaliação da qualidade de vida (BRIEF, PKU-QOL) fornecidas
• Fornecido com kits de medicamentos (dosagem alta ou padrão, suprimento para 4 semanas)

Visita final da parte 2: após 4 semanas de tratamento

• Diários alimentares coletados nas 4 semanas anteriores (3 por semana). Média semanal de Phe calculada, tolerância de Phe calculada.
• Funcionamento executivo e ferramentas de avaliação da qualidade de vida (BRIEF, PKU-QOL) fornecidas
• Kits de frascos/pacotes de medicamentos vazios coletados de cada paciente para avaliar a adesão
• Revisão de quaisquer eventos adversos potenciais

Este é o fim da parte 2. Haverá então um "período de eliminação" de 2 semanas em que os pacientes não receberão tratamento. A duração desse período de eliminação foi determinada com base na meia-vida média de eliminação da saproterina e em ensaios clínicos anteriores. A meia-vida média de eliminação da saproterina varia de 3,9 a 17 horas. Em ensaios anteriores, os períodos de washout consistiram em 7 e 30 dias. Nenhuma avaliação de eficácia foi realizada para diferenciar ou apoiar um período de washout sobre o outro (BioMarin Pharmaceuticals, Inc. Dados em arquivo). Com base no intervalo de eliminação acima, determinamos que um período de washout de duas semanas é suficiente. Os pacientes devem manter sua dieta regular durante esse período.

Parte 3: duração - 4 semanas O cruzamento ocorrerá entre os grupos de tratamento: A para B e B para A.

Visita inicial da parte 3: após período de washout de 2 semanas

• Diários alimentares coletados nas 2 semanas anteriores (3 por semana). Média semanal de Phe calculada, tolerância de Phe calculada.
• Ferramenta de frequência alimentar concluída e revisada.
• Nível basal de Phe realizado por cartão de amostra de sangue seco no consultório
• Funcionamento executivo e ferramentas de avaliação da qualidade de vida (BRIEF, PKU-QOL) fornecidas
• Fornecido com kits de medicamentos (dosagem alta ou padrão, suprimento para 4 semanas)
• Revisão de quaisquer eventos adversos potenciais

Visita final da parte 3: após 4 semanas de tratamento

• Diários alimentares coletados nas últimas 4 semanas (3 por semana)
• Funcionamento executivo e ferramentas de avaliação da qualidade de vida (BRIEF, PKU-QOL) fornecidas
• Frascos/kits de medicamentos vazios coletados de cada paciente para avaliar a adesão
• Revisão de quaisquer eventos adversos potenciais

Durante todas as partes, os pacientes manterão uma dieta estável, restrita em Phe, incluindo fórmula (mesma dieta da parte 1 do estudo). Todos os níveis de Phe serão cegos e os pesquisadores não terão acesso a eles até a conclusão do estudo. Na conclusão do estudo, depois de todos os dados terem sido analisados, uma lista completa dos níveis de Phe no sangue obtidos durante o estudo (tanto no tratamento de alta quanto de baixa dose) será enviada ao médico metabólico principal de cada paciente. Os médicos podem então discutir o tratamento de longo prazo com Saproterina com seus pacientes com base em seus níveis de Phe.

O estudo será concluído depois que todas as partes estiverem concluídas e os grupos A e B tiverem recebido um teste de Saproterina em dose alta e padrão. Todos os medicamentos serão descontinuados neste momento.