nHFOV 対 nCPAP: RDS から回復した新生児の治療におけるガス交換への影響

背景 - 超低出生体重児 (ELBW) の乳児は通常、肺の未熟さ、界面活性物質の欠乏、呼吸制御機構の未熟さにより、呼吸窮迫症候群 (RDS) を発症します (1)。 人工呼吸器はしばしば命を救いますが、合併症は一般的です (2)。 気管挿管と人工呼吸は、人工呼吸器誘発性肺損傷 (VILI) と気道炎症に関連しており、気管支肺異形成 (BPD) につながります (3)。 この損傷のメカニズムには、肺胞の過膨張、せん断力の存在、および炎症誘発性サイトカインの放出が含まれます (6)。さらに、挿管および人工呼吸の長期化は、神経障害を伴う死亡または生存のリスクの増加と関連しています (3)。 ）。 未熟児の VILI と BPD を減らすために、非侵襲的な呼吸補助の使用が増加する傾向があります。 -フロー鼻カニューレ (HFNC)、鼻高周波振動換気 (nasal-HFOV) (2、1、7)。

NCPAP は挿管の代替手段であり、初期の鼻 CPAP と挿管および換気を比較したメタアナリシス試験では、鼻 CPAP が BPD のリスクを軽減することが示されました。 それにもかかわらず、分娩室での NCPAP の使用は ELBW では失敗する可能性があり、そのような乳児の 34 ～ 83% でその後の挿管が必要になります。 さらに、これらの乳児における nCPAP による抜管後のサポートは、1 週間で 16 ～ 40% の失敗率と関連しています (3、4、5、9)。 NCPAP はサーファクタント欠乏肺胞を安定させ、酸素化を改善しますが、必ずしも肺胞換気や二酸化炭素分圧 (pCO2) 除去を改善するとは限りません (2, 8)。

何人かの著者は、鼻咽頭チューブを使用して、呼吸不全のある 14 人の極低出生体重児 (VLBW) の鼻高頻度換気 (nHFOV) の使用を報告し (3)、この技術が pCO2 を低下させることができることを示しました (1)。

他の著者は、中等度の呼吸不全を有する 21 人の異質な乳児の単一の鼻咽頭チューブに適用された鼻 HFOV の有効性を調査し、pCO2 の低減に有効であることを示しました (10)。

ELBW で鼻プロング/マスクを使用して鼻 HFOV と nCPAP の有効性を直接評価したランダム化比較試験はありません。 鼻プロングを使用した高周波振動が乳児の二酸化炭素排出を改善し、挿管と人工呼吸の必要性を最小限に抑える可能性があるという考えには、理論的根拠と支持があります。 未熟児の場合、HFOV は従来の人工呼吸器よりも肺損傷が少ないと考えられています。 したがって、問題は、HFOV と非侵襲的 (鼻) 換気の利点が相乗的であるかどうかです。

エンドポイント - 私たちの最初のエンドポイントは、持続的な酸素 (O2) が RDS からの回復を必要とする乳児において、鼻持続気道内圧 (nCPAP) と比較して鼻 HFOV を短期間適用すると、CO2 除去が改善されるということです。 また、nHFOV を使用すると、O2 (SpO2) レベルの正常な経皮飽和を維持するために必要な O2 (FiO2) レベルの吸入割合を減らすことができるという仮説を立てました。

設計 - 多施設非盲検、無作為化、観察的 4 期間クロスオーバー研究 設定/集団 レベル III 新生児集中治療室 (NICU): 極低出生体重児 (< 1500 g) および/または妊娠期間が 32 週未満で nCPAP を必要とするRDSからの回復中の酸素。

方法 - 研究登録の 24 時間以上前に鼻 CPAP (4-8 cm H2O) を必要とし、FiO2 が 0.21 を超える乳児は、Medin-CNO デバイスによって配信される nCPAP または nHFOV のいずれかに無作為に割り付けられます。 各乳児が両方の治療を 2 回受けるように、1 時間の治療期間が 4 回あるクロスオーバー デザインが使用されます。 酸素飽和度 (SaO2)、経皮 CO2 (tcCO2)、O2 (tcO2)、およびバイタルサインを継続的に監視します。 心臓呼吸モニターの記録は、無呼吸、徐脈、および酸素飽和度低下について分析されます。

研究 - 書面によるインフォームドコンセントが得られた後、患者は仰臥位に置かれます。 経皮的 CO2 および O2 モニター、ならびに心肺検査センサーが乳児に装着され、監視されます。 患者は、封印されたエンベロープシャッフルによって、nCPAP (4-8 cm H2O、研究に入る前に使用したものと同じ CPAP レベル) または nHFOV のいずれかの開始治療モードに無作為化されます: CPAP レベル: 4-研究に入る前に使用したのと同じ CPAP レベルの 8 cm H2O。流量: 7 ～ 10 l/分 (目的の CPAP レベルを提供);周波数: 10 Hz、振幅: 10 (最終的に正常範囲 (45-65 mmHg; 5.9-8.6 kPa) の tcPCO2 値が得られるように修正)。 適切なサイズの短い両鼻プロングが常に使用されます。 研究に入る前に、すべての患者はカフェインを受け取ります。

すべてのサポートは Medin-cno デバイスによって提供されます。 研究員は FiO2 を調整して、87 ～ 94% の目標酸素飽和度を達成します。 患者は、研究全体を通して通常の熱中性環境（インキュベーター）に維持され、プライマリケアチームによる標準的なルーチンケアを受けます。

研究の開始時に、乳児は、nCPAP または nHFOV のいずれかのランダム化された開始モードで開始されます。 研究は、初期モードから代替モードに 2 回交互に、4 つの 1 時間の研究ブロックで構成されます。 研究中、新生児は、心肺モニター、パルス酸素濃度計、および経皮ガスモニタリングで継続的に監視されます。 すべてのデータは、モニターから直接 1 分間隔で連続的に記録されるか、経験豊富な新生児専門医によって直接観察され、手動で呼吸シートに記録されます。 各スタディブロック中に、次のデータが記録されます: CO2 の経皮分圧 (tcPCO2)、O2 の経皮分圧 (tcPO2)、心拍数、呼吸数、SaO2、Silverman スコア。 無呼吸エピソードは、最低 20 秒間胸部インピーダンスの変化がないこととして定義されます。 徐脈エピソードは、最低 10 秒間持続する心拍数が毎分 80 回未満であると定義されます。 重大な酸素飽和度低下エピソードは、持続的なパルスオキシメトリー値が最低 10 秒間 <80% であると定義されます。 各治療ブロックの開始から 30 分後に、適切なサイズの新生児血圧カフを使用して手動で血圧を測定します。

研究に入った直後、最初の研究期間の開始時に、TcPCO2 と TcPO2 の経皮モニタリングが開始され、TcPCO2 データの信頼性をテストするために毛細血管血液ガス分析 (BGA) が実行されます。 2 番目のキャピラリー BGA は、CPAP と nHFOV の両方で 2 番目の研究期間の終わりに実行されます。 脳 (cer-rSO2) および腎臓 (ren-rSO2) 組織の酸素化は、各参加センターでの機器の可用性に基づいて、研究期間中の追加変数として近赤外分光法 (NIRS) によって測定されます。

研究は、患者が 4 時間の研究を完了したときに終了するか、研究中に無呼吸または徐脈のエピソード数が研究前のベースラインは、研究への参加の 1 時間前に記録されているか、少なくとも 15 分間、研究前のベースラインから 0.3 を超える補足 FiO2 の増加 (つまり、0.30 から 0.60) を示していました。 平衡化を可能にするために、各治療ブロックの最後の 20 分間のデータ ポイントをグループ化して分析します。

0.05 の両側 p 値、0.9 の検出力、および 2.5 mmHg の患者内標準偏差 (SD) に基づいて、3 mmHg tcCO2 の平均差を検出するために 30 のサンプルサイズが計算されました (2)。

研究期間 - 参加NICUの数に応じて定義されます。

プロトコルへの準拠 - 準拠は、プロトコルへの完全な順守として定義されます。 プロトコルへの準拠は、以下に説明する多くの手順によって保証されます。

サイトのセットアップ - 現地の主任研究員が準備会議に参加し、研究プロトコル、データ収集、および手順の詳細が正確に議論されます。 すべてのセンターは、Web ベースの記録データに関する詳細な書面による指示を受け取り、考えられる問題を解決するために、主任調査員に連絡することが可能になります。 また、すべての参加センターで同様に手続きが行われていることが確認されています。

データの処理とモニタリング - すべての研究データは

1. データマネージャーによるデータ収集フォーム内およびデータ収集フォーム間の競合データのクロスチェックにより、範囲外のデータがスクリーニングされます。
2. 不足しているアイテムや不明な点がある場合は、関連するセンターに戻って確認してください。

主任研究者と治験統計学者は、論理とパターンまたは問題について生成された結果を確認します。 外れ値データが調査されます。

安全性 - 安全性のエンドポイント測定には、報告された重篤な副作用 (SAE) の発生率、重症度、および因果関係が含まれます。つまり、予想される一般的な未熟児合併症の発生の変化と臨床検査の評価、およびこの高リスクでの予期しない SAE の発生です。人口。 すべての SAE は、満足のいく解決が得られるまで、または参加者のケアを担当する治験責任医師がイベントが慢性的である、または患者が安定していると判断するまで追跡されます。 予想されるおよび予想外のすべての SAE は、それらが研究介入に起因するかどうかにかかわらず、現地の主任研究者によってレビューされ、介入との合理的な疑わしい因果関係があるかどうかが判断されます。 関係が合理的である場合、SAE は倫理委員会に報告する主任研究員に報告され、参加者の安全を保証するためにすべての研究員に通知されます。