nHFOV vs nCPAP: A gázcserére gyakorolt ​​hatás az RDS-ből felépülő újszülöttek kezelésére

Háttér – A rendkívül alacsony születési súlyú (ELBW) csecsemőknél általában légzési distressz szindróma (RDS) alakul ki a tüdő éretlensége, a felületaktív anyag hiánya és az éretlen légzésszabályozási mechanizmusok miatt (1). Annak ellenére, hogy a gépi lélegeztetés gyakran életmentő, gyakoriak a szövődmények (2). A légcső intubációja és a gépi lélegeztetés összefüggésbe hozható a lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodással (VILI) és a légúti gyulladással, ami bronchopulmonalis dysplasiához (BPD) vezet (3). Ennek a sérülésnek a mechanizmusa az alveoláris túlnyúlás, a nyíróerők jelenléte és a gyulladást elősegítő citokinek felszabadulása (6), továbbá az intubáció és a gépi lélegeztetés meghosszabbítása a halálozás vagy a túlélés fokozott kockázatával jár neurológiai károsodás esetén (3). ). A koraszülötteknél a VILI és így a BPD csökkentése érdekében tendencia figyelhető meg a légzéstámogatás nem invazív formáinak fokozott alkalmazása felé: nazális folyamatos pozitív légúti nyomás (nCPAP), nazális intermittáló pozitív nyomású lélegeztetés (NIPPV), magas -áramlásos orrkanül (HFNC), nazális nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetés (nazális-HFOV)(2, 1, 7).

Az NCPAP az intubáció alternatívája, és a korai orr-CPAP és az intubáció és a lélegeztetés metaanalízise azt mutatta, hogy az orr-CPAP csökkenti a BPD kockázatát. Mindazonáltal az NCPAP szülőszobán történő alkalmazása sikertelen lehet ELBW-ben, mivel az ilyen csecsemők 34-83%-ánál utólagos intubálásra van szükség. Ezen túlmenően, ezeknél a csecsemőknél az extubáció utáni nCPAP-támogatás 16-40%-os sikertelenséggel jár 1 héten belül (3, 4, 5, 9). Az NCPAP stabilizálta a felületaktív anyag hiányos alveolusokat és javítja az oxigénellátást, de nem feltétlenül javítja az alveoláris szellőzést vagy a szén-dioxid (pCO2) parciális nyomását (2, 8).

Egyes szerzők arról számoltak be, hogy 14 nagyon alacsony születési súlyú (VLBW) légzési elégtelenségben szenvedő csecsemőnél orr-nagyfrekvenciás lélegeztetést (nHFOV) alkalmaztak nasopharyngealis tubus használatával (3), és kimutatták, hogy ez a technika csökkentheti a pCO2-t (1).

Más szerzők egy 21 fős, közepesen súlyos légzési elégtelenségben szenvedő csecsemőből álló heterogén csoportban vizsgálták az egyetlen orrgarat-szondán alkalmazott orr-HFOV hatékonyságát, és kimutatták, hogy hatékonyan csökkenti a pCO2-t (10).

Egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat sem értékelte közvetlenül a nazális HFOV hatékonyságát az nCPAP-val szemben az orrfogak/maszk használatával ELBW-ben. Megállapítható és alátámasztható az az elképzelés, hogy a nagyfrekvenciás oszcilláció orrhágóval javíthatja a szén-dioxid eltávolítását a csecsemőknél, és minimálisra csökkentheti az intubálás és a gépi lélegeztetés szükségességét. A koraszülötteknél a HFOV kevesebb tüdősérülést okoz, mint a hagyományos lélegeztetés. A kérdés tehát az lehet, hogy a HFOV és a non-invazív (nazális) lélegeztetés előnyei szinergikusak-e.

Végpont – Az első végpontunk az, hogy a nazális HFOV rövid távú alkalmazása a folyamatos nazális légúti nyomáshoz (nCPAP) képest olyan csecsemőknél, akiknél tartós oxigén (O2) szükséges az RDS-ből való felépüléshez, javítaná a CO2 eltávolítását. Azt is feltételeztük, hogy az nHFOV használata csökkentheti az O2 (FiO2) szintek inspirált hányadát, ami az O2 (SpO2) szintek normál perkután telítettségének fenntartását igényli.

Tervezés – Többközpontú, nem vak, randomizált, megfigyeléses, négy periódusos keresztezett vizsgálat Berendezés/populáció III. szintű újszülött intenzív osztály (NICU): nagyon alacsony születési súlyú csecsemők (< 1500 g) és/vagy gesztációs koruk < 32 hetes, nCPAP szükséges és oxigént, miközben felépül az RDS-ből.

Módszerek – Azokat a csecsemőket, akiknek nazális CPAP-ra (4-8 cm H2O) van szükségük a vizsgálatba való felvétel előtt több mint 24 órán keresztül, és a FiO2-értékük meghaladja a 0,21-et, véletlenszerűen besorolják a Medin-CNO készülékkel szállított nCPAP-ra vagy nHFOV-ra. Négy 1 órás kezelési periódusból álló keresztezett kialakítást alkalmaznak, így minden csecsemő kétszer kap mindkét kezelést. Folyamatosan ellenőrizni fogják az oxigéntelítettséget (SaO2), a transzkután CO2-t (tcCO2) és az O2-t (tcO2), valamint az életjeleket. A szív-légzés monitor felvételeit apnoe, bradycardia és oxigén deszaturáció szempontjából elemzik.

Vizsgálat – Az írásos beleegyező nyilatkozat megszerzése után a pácienst fekvő helyzetbe kell helyezni. Transzkután CO2- és O2-monitort, valamint pneumokardiográfiás érzékelőket helyeznek a csecsemőre, és megfigyelik. A pácienst lezárt borítékos keveréssel véletlenszerűen besorolják az nCPAP (4-8 cm H2O, azonos CPAP-szinttel a vizsgálatba lépés előtt) vagy nHFOV kezdő kezelési módra a következő kezdő paraméterekkel: CPAP szint: 4- 8 cm H2O ugyanazzal a CPAP-szinttel, mint a vizsgálatba való belépés előtt; Átfolyás: 7-10 l/perc (a kívánt CPAP szint biztosítása mellett); Frekvencia: 10 Hz, Amplitúdó: 10, (végül módosították, hogy a normál tartományban (45-65 Hgmm; 5,9-8,6 kPa) tcPCO2 értékeket kapjunk. Mindig megfelelő méretű, rövid binazális fogakat használunk. A vizsgálatba való belépés előtt minden beteg koffeint kap.

Minden támogatást a Medin-cno eszköz biztosít. A kutatószemélyzet úgy állítja be a FiO2-t, hogy elérje a 87-94%-os célzott oxigéntelítettséget. A betegeket a szokásos hősemleges környezetben (inkubátorban) tartják a vizsgálat során, és az alapellátási csoport szokásos rutin ellátásában részesülnek.

A vizsgálat megkezdésekor a csecsemőt az nCPAP vagy az nHFOV randomizált indítómódjára indítják. A vizsgálat négy 1 órás vizsgálati blokkból áll, amelyek a kezdeti módból kétszer váltakoznak az alternatív módba. A vizsgálat során az újszülötteket folyamatosan monitorozzák szív-légzés monitorral, pulzoximéterrel és transzkután gázmonitorral. Az összes adatot folyamatosan, 1 perces időközönként rögzítik közvetlenül a monitorról és/vagy közvetlenül egy tapasztalt neonatológus megfigyeli, és manuálisan rögzíti a légzési lapra. Minden vizsgálati blokk során a következő adatokat rögzítjük: a CO2 transzkután parciális nyomása (tcPCO2), az O2 transzkután parciális nyomása (tcPO2), pulzusszám, légzési frekvencia, SaO2, Silverman pontszám. Az apnoeás epizódok a mellkasi impedancia változásának legalább 20 másodpercig tartó hiányát jelentik. A bradycardiás epizódok úgy definiálhatók, mint a perzisztens pulzusszám <80 ütés percenként legalább 10 másodpercig. Jelentős deszaturációs epizódoknak minősül, ha a pulzoximetria legalább 10 másodpercig tartósan 80%-nál kisebb. A megfelelő méretű újszülöttkori vérnyomásmérő mandzsettával manuális vérnyomásmérés történik 30 perccel az egyes kezelési blokkok kezdete után.

Közvetlenül a vizsgálatba való belépés után, az első vizsgálati periódus elején megkezdődik a TcPCO2 és TcPO2 transzkután monitorozása, valamint a kapilláris vérgáz elemzés (BGA) elvégzése a TcPCO2 adatok megbízhatóságának tesztelése érdekében. A második kapilláris BGA-t a második vizsgálati periódus végén végezzük mind CPAP, mind nHFOV esetén. Az agyi (cer-rSO2) és a vese (ren-rSO2) szöveti oxigenizációt közel-infravörös spektroszkópiával (NIRS) mérjük, mint további változót a vizsgálati időszak alatt, attól függően, hogy a műszer minden résztvevő központban elérhető-e.

A vizsgálat akkor fejeződik be, amikor a beteg befejezi a 4 órás vizsgálatot, vagy korán leállítják, ha a betegnél az intolerancia bármely jele jelentkezik a vizsgálat során, beleértve az apnoe vagy bradycardia epizódok számának >50%-os növekedését a a vizsgálat előtti kiindulási érték 1 órával a vizsgálatba lépés előtt volt megfigyelhető, vagy a kiegészítő FiO2 > 0,3 a vizsgálat előtti kiindulási értékhez képest legalább 15 percig (azaz 0,30-ról 0,60-ra). Az egyensúly megteremtése érdekében minden kezelési blokk utolsó 20 percéből csoportosítjuk és elemezzük az adatpontokat.

A 30-as mintaméretet 3 Hgmm tcCO2 átlagos eltérés kimutatására 0,05-ös kétirányú p-érték, 0,9-es teljesítmény és 2,5 Hgmm-es betegen belüli standard eltérés (SD) alapján számították ki (2).

A tanulmány időtartama – Meghatározásra kerül, a résztvevő NICU-k számától függően.

Protokollnak való megfelelés – A megfelelőség a protokoll teljes betartásaként kerül meghatározásra. A protokollnak való megfelelést számos, alább ismertetett eljárás biztosítja.

A helyszín kialakítása – A helyi vezető kutatók részt vesznek az előkészítő értekezleteken, amelyeken a vizsgálati protokoll, az adatgyűjtés és az eljárások részleteit pontosan megvitatják. Valamennyi központ részletes írásos tájékoztatást kap a web alapú rögzítési adatokról, és az esetleges nehézségek megoldása érdekében lehetőség nyílik a vizsgálatvezetők felkeresésére. Ezenkívül megállapították, hogy az eljárást minden résztvevő központban egyformán hajtják végre.

Adatfeldolgozás és monitorozás - Minden vizsgálati adat lesz

1. A hatótávolságon kívüli adatok szűrése, az adatgyűjtési űrlapokon belüli és az adatgyűjtési űrlapok közötti ütköző adatok keresztellenőrzésével az adatkezelő által.
2. Hiányzó tételek vagy bizonytalanság esetén az illetékes központhoz kell visszaküldeni.

A főnyomozó és a vizsgálati statisztikus áttekinti a kapott eredményeket a logika és a minták vagy problémák szempontjából. A kiugró adatokat megvizsgáljuk.

Biztonság – A biztonsági végpontintézkedések magukban foglalják a jelentett súlyos káros hatások (SAE) előfordulását, súlyosságát és okozati összefüggését, nevezetesen a várható gyakori koraszülési szövődmények előfordulásának változásait és a klinikai laboratóriumi tesztek értékelését, valamint a váratlan mellékhatások kialakulását ebben a magas kockázatú helyzetben. népesség. Minden SAE-t követnek a kielégítő megoldásig, vagy amíg a résztvevő ellátásáért felelős vizsgáló úgy nem ítéli meg, hogy az esemény krónikus, vagy a beteg állapota stabil. Minden várható és váratlan SAE-t, függetlenül attól, hogy a vizsgálati beavatkozásnak tulajdonítható-e vagy sem, a helyi vezető kutatók felülvizsgálják, hogy megállapítsák, van-e ésszerűen feltételezett okozati összefüggés a beavatkozással. Ha a kapcsolat ésszerű, a SAE-ket jelenteni kell a vezető nyomozóknak, akik jelentést tesznek az Etikai Bizottságnak, és tájékoztatják az összes nyomozót a résztvevők biztonságának garantálása érdekében.