nHFOV по сравнению с nCPAP: влияние на газообмен при лечении новорожденных, выздоравливающих от РДС

Актуальность темы. У младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) обычно развивается респираторный дистресс-синдром (РДС) из-за незрелости легких, дефицита сурфактанта и незрелых механизмов контроля дыхания (1). Несмотря на то, что механическая вентиляция легких часто спасает жизни, часто возникают осложнения (2). Интубация трахеи и искусственная вентиляция легких связаны с вентилятор-индуцированным повреждением легких (VILI) и воспалением дыхательных путей, что приводит к бронхолегочной дисплазии (БЛД) (3). Механизмы этого повреждения включают чрезмерное растяжение альвеол, наличие сил сдвига и высвобождение провоспалительных цитокинов (6), кроме того, длительная интубация и искусственная вентиляция легких связаны с повышенным риском смерти или выживания с неврологическими нарушениями (3). ). Стремясь уменьшить ВИЛИ и, следовательно, БЛД у недоношенных детей, наблюдается тенденция к более широкому использованию неинвазивных форм респираторной поддержки: назальное постоянное положительное давление в дыхательных путях (nCPAP), назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением (NIPPV), высокая -проточная назальная канюля (ВЧНК), назальная высокочастотная колебательная вентиляция (назальная-ВЧОВ)(2, 1, 7).

NCPAP является альтернативой интубации, и метаанализ исследований раннего назального CPAP по сравнению с интубацией и вентиляцией показал, что назальный CPAP снижает риск БЛД. Тем не менее, использование NCPAP в родильном зале может оказаться неэффективным при ELBW: от 34 до 83% таких новорожденных требуют последующей интубации. Более того, поддержка после экстубации с помощью nCPAP у этих новорожденных связана с частотой неудач в 16-40% в течение 1 недели (3, 4, 5, 9). NCPAP стабилизирует альвеолы ​​с дефицитом сурфактанта и улучшает оксигенацию, но не обязательно улучшает альвеолярную вентиляцию или элиминацию парциального давления углекислого газа (pCO2) (2, 8).

Некоторые авторы сообщили об использовании назальной высокочастотной вентиляции (нВЧВ) у 14 новорожденных с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ) с дыхательной недостаточностью с использованием назофарингеальной трубки (3), и они показали, что этот метод может снизить рСО2 (1).

Другие авторы исследовали эффективность назального HFOV, примененного к одной назофарингеальной трубке в гетерогенной группе из 21 ребенка с умеренной дыхательной недостаточностью, и они показали, что это эффективно для снижения pCO2 (10).

Ни в одном рандомизированном контролируемом исследовании не проводилась прямая оценка эффективности назальной ВЧОВ по сравнению с nCPAP с использованием назальных канюлей/маски при ELBW. Существует обоснование и поддержка идеи о том, что высокочастотные колебания с использованием назальных канюлей могут улучшить выведение углекислого газа у младенцев и свести к минимуму необходимость интубации и искусственной вентиляции легких. Считается, что у недоношенных детей HFOV вызывает меньше повреждений легких, чем обычная вентиляция легких. Таким образом, вопрос может заключаться в том, являются ли преимущества HFOV и неинвазивной (назальной) вентиляции синергетическими.

Конечная точка. Наша первая конечная точка заключается в том, что краткосрочное применение назальной HFOV по сравнению с назальным постоянным давлением в дыхательных путях (nCPAP) у младенцев с постоянной потребностью в кислороде (O2), нуждающихся в восстановлении после RDS, улучшит удаление CO2. Мы также предположили, что использование nHFOV может снизить уровни вдыхаемой фракции O2 (FiO2), необходимые для поддержания нормального уровня чрескожного насыщения O2 (SpO2).

Дизайн – многоцентровое неслепое, рандомизированное, обсервационное четырехпериодное перекрестное исследование Условия/популяция Уровень III Отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН): новорожденные с очень низкой массой тела при рождении (< 1500 г) и/или гестационный возраст < 32 недель, требующие nCPAP и кислород при восстановлении после РДС.

Методы. Младенцы, нуждающиеся в назальном СИПАП (4–8 см вод. ст.) в течение > 24 часов до включения в исследование и с FiO2 более 0,21, будут рандомизированы для получения nCPAP или nHFOV с помощью устройства Medin-CNO. Будет использоваться перекрестный дизайн с четырьмя периодами лечения по 1 часу, так что каждый младенец будет получать оба лечения дважды. Насыщение кислородом (SaO2), чрескожное выделение CO2 (tcCO2) и O2 (tcO2), а также показатели жизнедеятельности будут постоянно контролироваться. Записи кардиореспираторного монитора будут проанализированы на наличие апноэ, брадикардии и десатурации кислорода.

Исследование. После получения письменного информированного согласия пациент будет помещен в положение лежа на спине. Чрескожный монитор CO2 и O2, а также датчики пневмокардиографии будут размещены на младенце и будут контролироваться. Пациент будет рандомизирован путем перетасовки запечатанных конвертов на начальный режим лечения либо nCPAP (4-8 см H2O, с тем же уровнем CPAP, который использовался до включения в исследование), либо nHFOV со следующими начальными параметрами: Уровень CPAP: 4- 8 см H2O с тем же уровнем CPAP, который использовался до включения в исследование; Поток: 7-10 л/мин (обеспечение желаемого уровня CPAP); Частота: 10 Гц, амплитуда: 10 (в конечном итоге изменена для получения значений tcPCO2 в нормальном диапазоне (45–65 мм рт. ст.; 5,9–8,6 кПа). Всегда будут использоваться короткие биназальные канюли нужного размера. Перед включением в исследование все пациенты будут получать кофеин.

Всю поддержку будет оказывать устройство Medin-cno. Исследовательский персонал будет регулировать FiO2 для достижения целевого уровня насыщения кислородом 87-94%. Пациенты будут находиться в обычной термонейтральной среде (инкубаторе) на протяжении всего исследования и будут получать стандартную рутинную помощь со стороны бригады первичной медико-санитарной помощи.

В начале исследования младенцу будет назначен рандомизированный начальный режим либо nCPAP, либо nHFOV. Исследование будет состоять из четырех учебных блоков продолжительностью 1 час, дважды чередуя начальный режим с альтернативным режимом. Во время исследования новорожденные будут находиться под постоянным наблюдением с помощью кардиореспираторного монитора, пульсоксиметра и чрескожного газоанализа. Все данные будут записываться непрерывно с 1-минутными интервалами непосредственно с монитора и/или наблюдаться непосредственно опытным неонатологом и вручную записываться на респираторный лист. Во время каждого блока исследования будут регистрироваться следующие данные: чрескожное парциальное давление СО2 (tcPCO2), чрескожное парциальное давление O2 (tcPO2), частота сердечных сокращений, частота дыхания, SaO2, показатель Сильвермана. Эпизоды апноэ будут определяться как отсутствие изменения импеданса грудной клетки в течение как минимум 20 с. Эпизоды брадикардии будут определяться как постоянная частота сердечных сокращений <80 ударов в минуту в течение как минимум 10 с. Значительные эпизоды десатурации будут определяться как постоянные значения пульсоксиметрии <80% в течение как минимум 10 с. Мануальное измерение артериального давления будет проводиться с помощью манжеты для измерения артериального давления новорожденных соответствующего размера через 30 минут после начала каждого лечебного блока.

Сразу после включения в исследование, в начале первого периода исследования, будет начат чрескожный мониторинг TcPCO2 и TcPO2 и будет выполнен анализ газов капиллярной крови (BGA) для проверки достоверности данных TcPCO2. Второй капиллярный BGA будет выполнен в конце второго периода исследования как в CPAP, так и в nHFOV. Оксигенация тканей головного мозга (cer-rSO2) и почек (ren-rSO2) будет измеряться с помощью спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона (NIRS) в качестве дополнительной переменной в течение периода исследования в зависимости от наличия прибора в каждом участвующем центре.

Исследование будет прекращено, когда пациент завершит 4-часовое исследование, или будет прекращено досрочно, если у пациента разовьются какие-либо признаки непереносимости во время исследования, включая увеличение > 50% количества эпизодов апноэ или брадикардии по сравнению с исходный уровень до исследования отмечался за 1 час до начала исследования или увеличение дополнительного FiO2 > 0,3 по сравнению с исходным уровнем до исследования в течение не менее 15 минут (т. е. с 0,30 до 0,60). Чтобы обеспечить равновесие, мы сгруппируем и проанализируем точки данных за последние 20 минут каждого блока лечения.

Размер выборки из 30 был рассчитан для определения средней разницы в 3 мм рт.

Продолжительность обучения - будет определена в зависимости от количества участвующих отделений интенсивной терапии новорожденных.

Соответствие протоколу. Соответствие будет определяться как полное соблюдение протокола. Соответствие протоколу будет обеспечиваться рядом процедур, как описано ниже.

Подготовка места проведения исследования. Местные главные исследователи будут участвовать в подготовительных встречах, на которых будут точно обсуждаться детали протокола исследования, сбора данных и процедур. Все центры получат подробную письменную инструкцию по записи данных через Интернет, а для решения возможных трудностей можно будет связаться со Старшими следователями. Более того, было установлено, что процедура одинаково производится во всех участвующих центрах.

Обработка данных и мониторинг - Все данные исследования будут

1. Проверяется на наличие данных, выходящих за пределы диапазона, с перекрестной проверкой конфликтующих данных внутри и между формами сбора данных менеджером данных.
2. Направлено обратно в соответствующий центр для уточнения в случае отсутствия элементов или неопределенности.

Главный исследователь и статистик испытаний просматривают полученные результаты на предмет логики, закономерностей или проблем. Выбросы данных будут исследованы.

Безопасность. Меры конечной точки безопасности будут включать частоту, тяжесть и причинно-следственную связь зарегистрированных серьезных побочных эффектов (СНЯ), а именно изменения в частоте ожидаемых распространенных осложнений недоношенности и оценки клинических лабораторных тестов, а также развитие неожиданных СНЯ при этом высоком риске. численность населения. Все СНЯ будут наблюдаться до удовлетворительного разрешения или до тех пор, пока исследователь, ответственный за лечение участника, не сочтет событие хроническим или состояние пациента стабильным. Все ожидаемые и неожиданные СНЯ, независимо от того, связаны ли они с исследуемым вмешательством или нет, будут рассмотрены местными главными исследователями, чтобы определить, есть ли обоснованные подозрения на причинно-следственную связь с вмешательством. Если отношения являются разумными, о СНЯ будет сообщено главным исследователям, которые отчитаются перед Комитетом по этике и проинформируют всех исследователей, чтобы гарантировать безопасность участников.