nHFOV vs nCPAP: Wpływ na wymianę gazową w leczeniu noworodków powracających do zdrowia po RDS

Wstęp - U niemowląt z wyjątkowo niską masą urodzeniową (ELBW) zwykle rozwija się zespół niewydolności oddechowej (RDS), spowodowany niedojrzałością płuc, niedoborem środka powierzchniowo czynnego i niedojrzałymi mechanizmami kontroli oddechu (1). Mimo że wentylacja mechaniczna często ratuje życie, powikłania są częste (2). Intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna są związane z uszkodzeniem płuc wywołanym respiratorem (VILI) i zapaleniem dróg oddechowych, co prowadzi do dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) (3). Mechanizmy tego urazu polegają na rozdęciu pęcherzyków płucnych, obecności sił ścinających i uwalnianiu cytokin prozapalnych (6), ponadto przedłużony czas intubacji i wentylacji mechanicznej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu lub przeżycia z zaburzeniami neurologicznymi (3 ). W celu zmniejszenia VILI, a tym samym BPD u wcześniaków, istnieje tendencja do częstszego stosowania nieinwazyjnych form wspomagania oddychania: nosowe ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (nCPAP), przerywana wentylacja nosowa dodatnim ciśnieniem (NIPPV), wysokie -flow kaniula nosowa (HFNC), nosowa wentylacja oscylacyjna o wysokiej częstotliwości (nasal-HFOV)(2, 1, 7).

NCPAP jest alternatywą dla intubacji, a metaanaliza prób wczesnego donosowego CPAP w porównaniu z intubacją i wentylacją wykazała, że ​​nosowy CPAP zmniejsza ryzyko BPD. Niemniej jednak użycie NCPAP na sali porodowej może się nie powieść w przypadku ELBW, ponieważ od 34 do 83% takich niemowląt wymaga późniejszej intubacji. Ponadto wsparcie po ekstubacji za pomocą nCPAP u tych niemowląt wiąże się z 16-40% odsetkiem niepowodzeń po 1 tygodniu (3, 4, 5, 9). NCPAP stabilizuje pęcherzyki płucne z niedoborem środka powierzchniowo czynnego i poprawia utlenowanie, ale niekoniecznie poprawia wentylację pęcherzykową lub eliminację ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (pCO2) (2, 8).

Niektórzy autorzy donieśli o zastosowaniu nosowej wentylacji wysokoczęstotliwościowej (nHFOV) u 14 niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową (VLBW) z niewydolnością oddechową przy użyciu rurki nosowo-gardłowej (3) i wykazali, że ta technika może obniżyć pCO2 (1).

Inni autorzy badali skuteczność donosowego HFOV podawanego przez pojedynczą rurkę nosowo-gardłową w heterogennej grupie 21 niemowląt z umiarkowaną niewydolnością oddechową i wykazali, że był skuteczny w zmniejszaniu pCO2 (10).

W żadnym kontrolowanym badaniu z randomizacją nie oceniano bezpośrednio skuteczności donosowego HFOV w porównaniu z nCPAP przy użyciu końcówek/masek donosowych w ELBW. Istnieje uzasadnienie i poparcie dla pomysłu, że oscylacja o wysokiej częstotliwości za pomocą końcówek nosowych może poprawić eliminację dwutlenku węgla u niemowląt i zminimalizować potrzebę intubacji i wentylacji mechanicznej. Uważa się, że u wcześniaków HFOV powoduje mniej uszkodzeń płuc niż konwencjonalna wentylacja. Można więc zadać sobie pytanie, czy korzyści płynące z HFOV i wentylacji nieinwazyjnej (nosowej) są synergiczne.

Punkt końcowy – Naszym pierwszym punktem końcowym jest to, że krótkotrwałe zastosowanie donosowego HFOV w porównaniu z nosowym ciągłym ciśnieniem w drogach oddechowych (nCPAP) u niemowląt z uporczywą regeneracją tlenu (O2) po RDS poprawiłoby usuwanie CO2. Postawiliśmy również hipotezę, że zastosowanie nHFOV może zmniejszyć wdychaną frakcję poziomów O2 (FiO2), co wymaga utrzymania normalnego przezskórnego nasycenia poziomów O2 (SpO2).

Projekt – Wieloośrodkowe, nieślepe, randomizowane, czterookresowe badanie obserwacyjne naprzemienne Miejsce/populacja Poziom III Oddział Intensywnej Terapii Noworodków (OIOM): niemowlęta z bardzo niską masą urodzeniową (< 1500 g) i/lub wiek ciążowy < 32 tygodnie wymagające nCPAP i tlenu podczas odzyskiwania po RDS.

Metody - Niemowlęta wymagające donosowego CPAP (4-8 cm H2O) przez > 24 godziny przed włączeniem do badania i FiO2 powyżej 0,21 zostaną losowo przydzielone do nCPAP lub nHFOV dostarczanych przez urządzenie Medin-CNO. Zastosowany zostanie projekt naprzemienny z czterema 1-godzinnymi okresami leczenia, tak że każde niemowlę otrzyma oba rodzaje leczenia dwukrotnie. Nasycenie tlenem (SaO2), przezskórne stężenie CO2 (tcCO2) i O2 (tcO2) oraz parametry życiowe będą monitorowane w sposób ciągły. Nagrania monitora krążeniowo-oddechowego będą analizowane pod kątem bezdechu, bradykardii i desaturacji tlenu.

Badanie - Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej. Noworodkowi zostanie umieszczony i monitorowany przezskórny monitor CO2 i O2 oraz czujniki pneumokardiograficzne. Pacjent zostanie losowo przydzielony przez losowanie zapieczętowanych kopert do początkowego trybu leczenia albo nCPAP (4-8 cm H2O, z takim samym poziomem CPAP jak przed przystąpieniem do badania) lub nHFOV z następującymi parametrami początkowymi: Poziom CPAP: 4- 8 cm H2O przy takim samym poziomie CPAP, jaki zastosowano przed rozpoczęciem badania; Przepływ: 7-10 l/min (zapewniający pożądany poziom CPAP); Częstotliwość: 10 Hz, Amplituda: 10, (ostatecznie zmodyfikowana w celu uzyskania wartości tcPCO2 w normalnym zakresie (45-65 mmHg; 5,9-8,6 kPa). Zawsze będą używane krótkie kolce dwunosowe o odpowiednim rozmiarze. Przed przystąpieniem do badania wszyscy pacjenci otrzymają kofeinę.

Całe wsparcie będzie dostarczane przez urządzenie Medin-cno. Personel badawczy dostosuje FiO2, aby osiągnąć docelowe nasycenie tlenem na poziomie 87-94%. Przez cały czas trwania badania pacjenci będą utrzymywani w normalnym środowisku termoneutralnym (inkubatorze) i otrzymają standardową rutynową opiekę zespołu podstawowej opieki zdrowotnej.

Na początku badania niemowlę zostanie rozpoczęte w losowym trybie początkowym nCPAP lub nHFOV. Badanie będzie składać się z czterech 1-godzinnych bloków szkoleniowych, naprzemiennie z trybu początkowego do trybu alternatywnego dwukrotnie. Podczas badania noworodki będą stale monitorowane za pomocą monitora krążeniowo-oddechowego, pulsoksymetru i przezskórnego monitorowania gazów. Wszystkie dane będą rejestrowane w sposób ciągły w odstępach 1-minutowych bezpośrednio z monitora i/lub obserwowane bezpośrednio przez doświadczonego neonatologa i ręcznie zapisywane na karcie oddechowej. Podczas każdego bloku badawczego rejestrowane będą następujące dane: przezskórne ciśnienie parcjalne CO2 (tcPCO2), przezskórne ciśnienie parcjalne O2 (tcPO2), tętno, częstość oddechów, SaO2, wynik Silvermana. Epizody bezdechu będą definiowane jako brak zmiany impedancji klatki piersiowej przez co najmniej 20 sekund. Epizody bradykardii zostaną zdefiniowane jako utrzymujące się tętno <80 uderzeń na minutę przez co najmniej 10 sekund. Znaczące epizody desaturacji zostaną zdefiniowane jako utrzymujące się wartości pulsoksymetrii <80% przez co najmniej 10 sekund. Ręczny pomiar ciśnienia krwi zostanie zmierzony za pomocą odpowiedniego rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia krwi u noworodków 30 minut po rozpoczęciu każdego bloku leczenia.

Bezpośrednio po wejściu do badania, na początku pierwszego okresu badania, rozpoczęte zostanie przezskórne monitorowanie TcPCO2 i TcPO2 oraz wykonanie gazometrii krwi włośniczkowej (BGA) w celu sprawdzenia wiarygodności danych TcPCO2. Drugi kapilarny BGA zostanie przeprowadzony pod koniec drugiego okresu badania zarówno w trybie CPAP, jak i nHFOV. Natlenienie tkanki mózgowej (cer-rSO2) i nerkowej (ren-rSO2) będzie mierzone metodą spektroskopii w bliskiej podczerwieni (NIRS) jako dodatkowa zmienna w okresie badania, w oparciu o dostępność instrumentu w każdym uczestniczącym ośrodku.

Badanie zostanie zakończone, gdy pacjent ukończy 4-godzinne badanie lub zostanie zakończone wcześniej, jeśli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy nietolerancji podczas badania, w tym zwiększenie o >50% liczby epizodów bezdechu lub bradykardii w porównaniu z wartość wyjściowa przed badaniem odnotowana 1 h przed rozpoczęciem badania lub zwiększone uzupełniające FiO2 > 0,3 w stosunku do wartości wyjściowej przed badaniem przez co najmniej 15 min (tj. od 0,30 do 0,60). Aby umożliwić wyrównanie, pogrupujemy i przeanalizujemy punkty danych z ostatnich 20 minut każdego bloku leczenia.

Wielkość próbki 30 została obliczona w celu wykrycia średniej różnicy 3 mmHg tcCO2 w oparciu o dwustronną wartość p równą 0,05, moc 0,9 i wewnątrzpacjentne odchylenie standardowe (SD) 2,5 mmHg (2).

Czas trwania studiów - Do określenia, w zależności od liczby uczestniczących NICU.

Zgodność z protokołem — zgodność zostanie zdefiniowana jako pełne przestrzeganie protokołu. Zgodność z protokołem zapewni szereg procedur opisanych poniżej.

Konfiguracja ośrodka — lokalni główni badacze będą uczestniczyć w spotkaniach przygotowawczych, podczas których zostaną dokładnie omówione szczegóły protokołu badania, gromadzenia danych i procedur. Wszystkie ośrodki otrzymają szczegółową pisemną instrukcję dotyczącą rejestrowania danych w sieci, aw celu rozwiązania ewentualnych trudności będzie można skontaktować się z głównymi śledczymi. Ponadto stwierdzono, że zabieg przebiega jednakowo we wszystkich uczestniczących ośrodkach.

Przetwarzanie danych i monitorowanie - Wszystkie dane z badania będą

1. Sprawdzane pod kątem danych spoza zakresu, z kontrolami krzyżowymi pod kątem sprzecznych danych w formularzach gromadzenia danych i pomiędzy nimi przez kierownika danych.
2. Odesłany z powrotem do odpowiedniego ośrodka w celu wyjaśnienia w przypadku brakujących elementów lub niepewności.

Główny śledczy i statystyk próbny dokonają przeglądu wygenerowanych wyników pod kątem logiki oraz wzorców lub problemów. Dane odstające zostaną zbadane.

Bezpieczeństwo – Miary punktu końcowego dotyczące bezpieczeństwa będą obejmować częstość występowania, nasilenie i związek przyczynowy zgłoszonych poważnych działań niepożądanych (SAE), a mianowicie zmiany w występowaniu oczekiwanych powszechnych powikłań wcześniactwa i oceny klinicznych testów laboratoryjnych oraz rozwój nieoczekiwanych SAE w tym wysokim ryzyku populacja. Wszystkie SAE będą obserwowane do czasu zadowalającego rozwiązania lub do czasu, gdy badacz odpowiedzialny za opiekę nad uczestnikiem uzna zdarzenie za przewlekłe lub stan pacjenta za stabilny. Wszystkie spodziewane i nieoczekiwane SAE, niezależnie od tego, czy można je przypisać interwencji badawczej, zostaną zweryfikowane przez lokalnych głównych badaczy w celu ustalenia, czy istnieje uzasadnione podejrzenie związku przyczynowego z interwencją. Jeśli związek jest uzasadniony, SAE zostaną zgłoszone Głównemu Śledczemu, który zgłosi się do Komisji Etyki i poinformuje wszystkich Śledczych, aby zagwarantować bezpieczeństwo uczestników.