nHFOV vs nCPAP: Efeitos na troca gasosa para o tratamento de recém-nascidos em recuperação de SDR

Contexto - Recém-nascidos de extremo baixo peso (EBP) geralmente desenvolvem síndrome do desconforto respiratório (SDR), devido à imaturidade pulmonar, deficiência de surfactante e imaturidade dos mecanismos de controle respiratório (1). Embora a ventilação mecânica frequentemente salve vidas, as complicações são comuns (2). A intubação traqueal e a ventilação mecânica estão associadas à lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) e à inflamação das vias aéreas, levando à displasia broncopulmonar (DBP) (3). Os mecanismos dessa lesão envolvem sobredistensão alveolar, presença de forças de cisalhamento e liberação de citocinas pró-inflamatórias (6), além disso, a duração prolongada da intubação e ventilação mecânica está associada a um risco aumentado de morte ou sobrevivência com comprometimento neurológico (3 ). Em um esforço para reduzir a VILI e, portanto, a DBP em bebês prematuros, tem havido uma tendência de aumentar o uso de formas não invasivas de suporte respiratório: pressão nasal contínua positiva nas vias aéreas (nCPAP), ventilação nasal intermitente com pressão positiva (NIPPV), alta - cânula nasal de fluxo (CNAF), ventilação oscilatória nasal de alta frequência (VOAF nasal)(2, 1, 7).

O NCPAP é uma alternativa à intubação e uma meta-análise de estudos de CPAP nasal inicial versus intubação e ventilação mostrou que o CPAP nasal reduz o risco de DBP. No entanto, o uso de NCPAP na sala de parto pode falhar em ELBW, com 34 a 83% desses bebês exigindo intubação subsequente. Além disso, o suporte pós-extubação com nCPAP nesses bebês está associado a uma taxa de falha de 16-40% em 1 semana (3, 4, 5, 9). O NCPAP estabilizou os alvéolos deficientes em surfactante e melhora a oxigenação, mas não melhora necessariamente a ventilação alveolar ou a eliminação da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2) (2, 8).

Alguns autores relataram o uso de ventilação nasal de alta frequência (nHFOV) em 14 recém-nascidos de muito baixo peso (MBP) com insuficiência respiratória, usando sonda nasofaríngea (3) e demonstraram que essa técnica pode diminuir a pCO2 (1).

Outros autores investigaram a eficácia da VOAF nasal aplicada em uma única sonda nasofaríngea em um grupo heterogêneo de 21 lactentes com insuficiência respiratória moderada e mostraram que foi eficaz na redução da pCO2 (10).

Nenhum ensaio clínico randomizado avaliou diretamente a eficácia da VOAF nasal versus nCPAP com o uso de sonda/máscara nasal em ELBW. Há justificativa e suporte para a ideia de que a oscilação de alta frequência usando uma sonda nasal pode melhorar a eliminação de dióxido de carbono em lactentes e minimizar a necessidade de intubação e ventilação mecânica. Em bebês prematuros, acredita-se que a VOAF cause menos lesão pulmonar do que a ventilação convencional. Portanto, a questão pode ser se os benefícios da VOAF e da ventilação não invasiva (nasal) são sinérgicos.

Ponto final - Nosso primeiro ponto final é que a aplicação de curto prazo de HFOV nasal em comparação com a pressão nasal contínua nas vias aéreas (nCPAP) em bebês com necessidade persistente de oxigênio (O2) para se recuperar da SDR melhoraria a remoção de CO2. Também levantamos a hipótese de que o uso de nHFOV pode reduzir os níveis de fração inspirada de O2 (FiO2) necessários para manter os níveis normais de saturação percutânea de O2 (SpO2).

Desenho - Estudo multicêntrico não cego, randomizado, observacional cruzado de quatro períodos Ambiente/população Nível III Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN): recém-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g) e/ou idade gestacional < 32 semanas que requerem nCPAP e oxigênio enquanto se recuperava de RDS.

Métodos - Bebês que requerem CPAP nasal (4-8 cm H2O) por > 24 horas antes da inscrição no estudo e FiO2 maior que 0,21 serão randomizados para nCPAP ou nHFOV administrados pelo dispositivo Medin-CNO. Um design cruzado com quatro períodos de tratamento de 1 h será usado de modo que cada bebê receba os dois tratamentos duas vezes. Saturação de oxigênio (SaO2), CO2 transcutâneo (tcCO2) e O2 (tcO2) e sinais vitais serão monitorados continuamente. Os registros do monitor cardiorrespiratório serão analisados ​​para apnéia, bradicardia e dessaturações de oxigênio.

Estudo - Após a obtenção do consentimento informado por escrito, o paciente será colocado em decúbito dorsal. Um monitor transcutâneo de CO2 e O2, bem como sensores de pneumocardiografia, serão colocados no bebê e monitorados. O paciente será randomizado por ordem aleatória de envelope lacrado para um modo de tratamento inicial de nCPAP (4-8 cm H2O, com o mesmo nível de CPAP usado antes de entrar no estudo) ou nHFOV com os seguintes parâmetros iniciais: Nível de CPAP: 4- 8 cm H2O com o mesmo nível de CPAP usado antes de entrar no estudo; Fluxo: 7-10 l/min (fornecendo o nível de CPAP desejado); Frequência: 10 Hz, Amplitude: 10, (eventualmente modificada para obter valores de tcPCO2 na faixa normal (45-65 mmHg; 5,9-8,6 kPa). Prongas binasal curtas de tamanho certo serão sempre usadas. Antes de entrar no estudo, todos os pacientes receberão cafeína.

Todo o suporte será entregue pelo aparelho Medin-cno. A equipe de pesquisa ajustará a FiO2 para atingir uma saturação de oxigênio desejada de 87-94%. Os pacientes serão mantidos em ambiente termoneutro usual (incubadora) durante todo o estudo e receberão os cuidados de rotina padrão pela equipe de atenção primária.

No início do estudo, o bebê será iniciado no modo inicial aleatório de nCPAP ou nHFOV. O estudo consistirá em quatro blocos de estudo de 1 h, alternando do modo inicial para o modo alternativo duas vezes. Durante o estudo, os neonatos serão monitorados continuamente com monitor cardiorrespiratório, oxímetro de pulso e monitoração transcutânea de gases. Todos os dados serão registrados continuamente em intervalos de 1 minuto diretamente do monitor e/ou observados diretamente por um neonatologista experiente e registrados manualmente em uma folha respiratória. Durante cada bloco de estudo, os seguintes dados serão registrados: pressão parcial transcutânea de CO2 (tcPCO2), pressão parcial transcutânea de O2 (tcPO2), frequência cardíaca, frequência respiratória, SaO2, escore de Silverman. Episódios apneicos serão definidos como ausência de alteração da impedância torácica por um período mínimo de 20 s. Episódios bradicárdicos serão definidos como frequência cardíaca persistente <80 batimentos por minuto por um período mínimo de 10s. Episódios significativos de dessaturação serão definidos como valores persistentes de oximetria de pulso <80% por um período mínimo de 10s. A pressão arterial manual será medida com manguito de pressão arterial neonatal de tamanho apropriado 30 minutos após o início de cada bloco de tratamento.

Imediatamente após entrar no estudo, no início do primeiro período de estudo, será iniciada uma monitorização transcutânea de TcPCO2 e TcPO2 e será realizada uma gasometria capilar (BGA) para testar a confiabilidade dos dados de TcPCO2. Um segundo BGA capilar será realizado no final do segundo período de estudo em CPAP e nHFOV. A oxigenação dos tecidos cerebral (cer-rSO2) e renal (ren-rSO2) será medida por espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) como variável adicional durante o período do estudo, com base na disponibilidade do instrumento em cada centro participante.

O estudo será encerrado quando o paciente concluir o estudo de 4 h ou será encerrado precocemente se o paciente desenvolver quaisquer sinais de intolerância durante o estudo, incluindo um aumento de > 50% no número de episódios de apneia ou bradicardia em comparação com a linha de base pré-estudo observada 1 h antes da entrada no estudo, ou FiO2 suplementar aumentada > 0,3 da linha de base pré-estudo por pelo menos 15 min (ou seja, de 0,30 a 0,60). Para permitir o equilíbrio, vamos agrupar e analisar os pontos de dados dos últimos 20 min de cada bloco de tratamento.

Um tamanho de amostra de 30 foi calculado para detectar uma diferença média de 3 mmHg tcCO2 com base em um valor de p bicaudal de 0,05, potência de 0,9 e um desvio padrão (SD) dentro do paciente de 2,5 mmHg (2).

Duração do estudo - A definir, dependendo do número de UTINs participantes.

Conformidade com o protocolo - A conformidade será definida como adesão total ao protocolo. A conformidade com o protocolo será assegurada por uma série de procedimentos descritos abaixo.

Configuração do local - Os investigadores principais locais participarão de reuniões preparatórias nas quais os detalhes do protocolo do estudo, coleta de dados e procedimentos serão discutidos com precisão. Todos os centros receberão instruções escritas detalhadas sobre os dados de gravação baseados na web e, para solucionar possíveis dificuldades, será possível entrar em contato com os investigadores principais. Além disso, constatou-se que o procedimento é feito igualmente em todos os centros participantes.

Processamento e monitoramento de dados - Todos os dados do estudo serão

1. Triado para dados fora do intervalo, com verificações cruzadas para dados conflitantes dentro e entre os formulários de coleta de dados por um gerente de dados.
2. Encaminhado de volta ao centro relevante para esclarecimentos em caso de itens ausentes ou incerteza.

O investigador-chefe e o estatístico do estudo revisarão os resultados gerados para lógica e padrões ou problemas. Os dados outliers serão investigados.

Segurança - As medidas finais de segurança incluirão incidência, gravidade e causalidade de efeitos adversos graves (EAG) relatados, ou seja, mudanças na ocorrência de complicações comuns esperadas da prematuridade e avaliações de testes laboratoriais clínicos, e o desenvolvimento de SAEs inesperados neste alto risco população. Todos os SAEs serão acompanhados até resolução satisfatória ou até que o investigador responsável pelo atendimento do participante julgue o evento como crônico ou o paciente estável. Todos os SAEs esperados e inesperados, quer sejam ou não atribuíveis à intervenção do estudo, serão analisados ​​pelos investigadores principais locais para determinar se existe uma suspeita razoável de relação causal com a intervenção. Se a relação for razoável, SAEs serão relatados aos Investigadores Chefes, que se reportarão ao Comitê de Ética e informarão todos os investigadores para garantir a segurança dos participantes.