nHFOV vs nCPAP: Účinky na výměnu plynu pro léčbu novorozenců zotavujících se z RDS

Pozadí - U kojenců s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) se obvykle rozvine syndrom respirační tísně (RDS) v důsledku nezralosti plic, nedostatku surfaktantu a nezralých mechanismů kontroly dýchání (1). I když je mechanická ventilace často život zachraňující, komplikace jsou běžné (2). Tracheální intubace a mechanická ventilace jsou spojeny s poškozením plic vyvolaným ventilátorem (VILI) a zánětem dýchacích cest, což vede k bronchopulmonální dysplazii (BPD) (3). Mechanismy tohoto poranění zahrnují alveolární nadměrné roztažení, přítomnost střižných sil a uvolňování prozánětlivých cytokinů (6), navíc prodloužené trvání intubace a mechanické ventilace je spojeno se zvýšeným rizikem smrti nebo přežití s ​​neurologickým postižením (3 ). Ve snaze snížit VILI a tak BPD u předčasně narozených dětí se objevil trend ke zvýšenému používání neinvazivních forem podpory dýchání: nazální kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (nCPAP), nazální intermitentní pozitivní tlaková ventilace (NIPPV), vysoký -průtoková nosní kanyla (HFNC), nosní vysokofrekvenční oscilační ventilace (nasal-HFOV)(2, 1, 7).

NCPAP je alternativou k intubaci a metaanalytické studie časné nazální CPAP oproti intubaci a ventilaci ukázaly, že nazální CPAP snižuje riziko BPD. Nicméně použití NCPAP na porodním sále může selhat u ELBW, přičemž 34 až 83 % těchto kojenců vyžaduje následnou intubaci. Kromě toho je podpora po extubaci pomocí nCPAP u těchto kojenců spojena s 16–40% mírou selhání po 1 týdnu (3, 4, 5, 9). NCPAP stabilizuje alveoly s nedostatkem surfaktantu a zlepšuje oxygenaci, ale nezbytně nezlepšuje alveolární ventilaci nebo eliminaci parciálního tlaku oxidu uhličitého (pCO2) (2, 8).

Někteří autoři popsali použití nosní vysokofrekvenční ventilace (nHFOV) u 14 kojenců s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) s respiračním selháním pomocí nazofaryngeální sondy (3) a prokázali, že tato technika může snížit pCO2 (1).

Jiní autoři zkoumali účinnost nazálního HFOV aplikovaného na jednu nosohltanovou sondu u heterogenní skupiny 21 kojenců se středně těžkou respirační insuficiencí a prokázali, že je účinný při snižování pCO2 (10).

Žádné randomizované kontrolované studie přímo nehodnotily účinnost nazálního HFOV oproti nCPAP s použitím nosních hrotů/masky u ELBW. Existuje zdůvodnění a podpora pro myšlenku, že vysokofrekvenční oscilace pomocí nosních hrotů může zlepšit eliminaci oxidu uhličitého u kojenců a minimalizovat potřebu intubace a mechanické ventilace. U předčasně narozených dětí se předpokládá, že HFOV způsobuje menší poškození plic než konvenční ventilace. Otázkou tedy může být, zda jsou přínosy HFOV a neinvazivní (nosní) ventilace synergické.

Koncový bod – Naším prvním konečným bodem je, že krátkodobá aplikace nazálního HFOV ve srovnání s nazálním kontinuálním tlakem v dýchacích cestách (nCPAP) u kojenců s přetrvávající potřebou kyslíku (O2) zotavit se z RDS by zlepšila odstraňování CO2. Také jsme předpokládali, že použití nHFOV může snížit hladiny inspirované frakce O2 (FiO2), které vyžadují udržení normální perkutánní saturace hladin O2 (SpO2).

Design - Multicentrická nezaslepená, randomizovaná, observační čtyřdobá zkřížená studie Nastavení/populace Úroveň III novorozenecká jednotka intenzivní péče (NICU): kojenci s velmi nízkou porodní hmotností (< 1500 g) a/nebo gestační věk < 32 týdnů vyžadující nCPAP a kyslíku při zotavování z RDS.

Metody - Kojenci vyžadující nazální CPAP (4-8 cm H2O) po dobu > 24 hodin před zařazením do studie a FiO2 vyšší než 0,21 budou randomizováni k nCPAP nebo nHFOV dodávaným zařízením Medin-CNO. Bude použit zkřížený design se čtyřmi 1 hodinovými léčebnými obdobími, takže každé dítě dostane obě léčby dvakrát. Průběžně bude monitorována saturace kyslíkem (SaO2), transkutánní CO2 (tcCO2) a O2 (tcO2) a životní funkce. Záznamy kardiorespiračního monitoru budou analyzovány na apnoe, bradykardii a desaturace kyslíkem.

Studie - Po obdržení písemného informovaného souhlasu bude pacient umístěn do polohy vleže. Na dítě bude umístěn a monitorován transkutánní monitor CO2 a O2 a také pneumokardiografické senzory. Pacient bude randomizován promícháním zatavené obálky do režimu zahájení léčby buď nCPAP (4-8 cm H2O, se stejnou úrovní CPAP jako před vstupem do studie) nebo nHFOV s následujícími počátečními parametry: Úroveň CPAP: 4- 8 cm H2O se stejnou úrovní CPAP jako před vstupem do studie; Průtok: 7-10 l/min (poskytování požadované úrovně CPAP); Frekvence: 10 Hz, Amplituda: 10, (popřípadě upraveno pro získání hodnot tcPCO2 v normálním rozsahu (45-65 mmHg; 5,9-8,6 kPa). Vždy budou použity krátké binazální hroty správné velikosti. Před vstupem do studie dostanou všichni pacienti kofein.

Veškerá podpora bude poskytována zařízením Medin-cno. Výzkumní pracovníci upraví FiO2 tak, aby bylo dosaženo cílené saturace kyslíkem 87-94%. Pacienti budou po celou dobu studie udržováni v obvyklém termoneutrálním prostředí (inkubátoru) a dostane se jim standardní rutinní péče od týmu primární péče.

Při zahájení studie bude kojenec zahájen v randomizovaném počátečním režimu buď nCPAP nebo nHFOV. Studie se bude skládat ze čtyř 1h studijních bloků, které se dvakrát střídají z počátečního režimu do alternativního režimu. Během studie budou novorozenci nepřetržitě monitorováni kardiorespiračním monitorem, pulzním oxymetrem a transkutánním monitorováním plynů. Všechna data budou průběžně zaznamenávána v 1-minutových intervalech přímo z monitoru a/nebo pozorována přímo zkušeným neonatologem a manuálně zaznamenávána na respirační list. Během každého studijního bloku budou zaznamenávány následující údaje: transkutánní parciální tlak CO2 (tcPCO2), transkutánní parciální tlak O2 (tcPO2), srdeční frekvence, dechová frekvence, SaO2, Silvermanovo skóre. Apnoické epizody budou definovány jako nepřítomnost změny hrudní impedance po dobu minimálně 20 sekund. Bradykardické epizody budou definovány jako přetrvávající srdeční frekvence < 80 tepů za minutu po dobu minimálně 10 sekund. Významné desaturační epizody budou definovány jako perzistentní hodnoty pulzní oxymetrie < 80 % po dobu minimálně 10 s. Manuální měření krevního tlaku se provede pomocí manžety na krevní tlak u novorozenců vhodné velikosti 30 minut po začátku každého léčebného bloku.

Ihned po vstupu do studie, na začátku prvního studijního období, bude zahájeno transkutánní monitorování TcPCO2 a TcPO2 a bude provedena analýza kapilárních krevních plynů (BGA) za účelem ověření spolehlivosti dat TcPCO2. Druhá kapilární BGA bude provedena na konci druhého studijního období v CPAP i nHFOV. Okysličení mozkové (cer-rSO2) a renální (ren-rSO2) tkáně bude měřeno pomocí blízké infračervené spektroskopie (NIRS) jako další proměnná během období studie, na základě dostupnosti přístroje v každém zúčastněném centru.

Studie bude ukončena, když pacient dokončí 4hodinovou studii, nebo bude ukončena předčasně, pokud se u pacienta během studie vyvinou jakékoli známky intolerance, včetně zvýšení počtu epizod apnoe nebo bradykardie o >50 % ve srovnání s výchozí hodnota před zahájením studie zaznamenaná 1 hodinu před vstupem do studie nebo zvýšená doplňková FiO2 > 0,3 oproti výchozí hodnotě před zahájením studie po dobu alespoň 15 minut (tj. od 0,30 do 0,60). Abychom umožnili ekvilibraci, seskupíme a analyzujeme datové body z posledních 20 minut každého léčebného bloku.

Velikost vzorku 30 byla vypočtena pro detekci středního rozdílu 3 mmHg tcCO2 na základě dvoustranné hodnoty p 0,05, síly 0,9 a standardní odchylky pacienta (SD) 2,5 mmHg (2).

Délka studia – bude definováno v závislosti na počtu zúčastněných NICU.

Soulad s protokolem – Soulad bude definován jako úplné dodržování protokolu. Shoda s protokolem bude zajištěna řadou níže popsaných postupů.

Nastavení místa – Místní hlavní výzkumníci se zúčastní přípravných setkání, na kterých budou přesně prodiskutovány podrobnosti protokolu studie, sběr dat a postupy. Všechna centra obdrží podrobnou písemnou instruktáž o webových záznamech dat a pro vyřešení případných potíží bude možné kontaktovat hlavní vyšetřovatele. Navíc bylo zjištěno, že postup je stejný ve všech zúčastněných centrech.

Zpracování a monitorování dat – Všechna data studie budou

1. Kontrolováno na data mimo rozsah, s křížovou kontrolou konfliktních dat ve formulářích pro sběr dat a mezi nimi správcem dat.
2. V případě chybějících položek nebo nejasností postoupeno zpět příslušnému středisku pro objasnění.

Hlavní vyšetřovatel a statistik pokusů posoudí získané výsledky z hlediska logiky a vzorců nebo problémů. Budou prošetřena odlehlá data.

Bezpečnost – bezpečnostní koncová opatření budou zahrnovat výskyt, závažnost a kauzalitu hlášených závažných nežádoucích účinků (SAE), jmenovitě změny ve výskytu očekávaných běžných komplikací předčasně narozených dětí a hodnocení klinických laboratorních testů a vývoj neočekávaných SAE u tohoto vysokého rizika. populace. Všechny SAE budou sledovány až do uspokojivého vyřešení nebo dokud zkoušející odpovědný za péči o účastníka nepovažuje událost za chronickou nebo pacienta za stabilizovaného. Všechny očekávané a neočekávané SAE, bez ohledu na to, zda jsou či nejsou přisuzovány studijní intervenci, budou přezkoumány místními hlavními zkoušejícími, aby se zjistilo, zda existuje důvodné podezření na příčinnou souvislost s intervencí. Pokud je vztah přiměřený, SAE budou nahlášeny hlavním zkoušejícím, kteří budou hlásit etické komisi a informovat všechny zkoušející, aby byla zaručena bezpečnost účastníků.