nHFOV vs nCPAP: Vaikutukset kaasunvaihtoon RDS:stä toipuvien vastasyntyneiden hoidossa

Taustaa – Äärimmäisen alhaisen syntymäpainon (ELBW) vauvoille kehittyy yleensä hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS), joka johtuu keuhkojen epäkypsyydestä, pinta-aktiivisen aineen puutteesta ja kehittymättömistä hengityshallintamekanismeista (1). Vaikka koneellinen ilmanvaihto on usein hengenpelastaja, komplikaatiot ovat yleisiä (2). Henkitorven intubaatio ja mekaaninen ventilaatio liittyvät hengityslaitteen aiheuttamaan keuhkovaurioon (VILI) ja hengitysteiden tulehdukseen, mikä johtaa bronkopulmonaariseen dysplasiaan (BPD) (3). Tämän vamman mekanismeihin kuuluvat keuhkorakkuloiden ylivenyminen, leikkausvoimien esiintyminen ja pro-inflammatoristen sytokiinien vapautuminen (6), lisäksi pitkittynyt intubaatio ja mekaaninen ventilaatio liittyvät lisääntyneeseen kuoleman- tai eloonjäämisriskiin neurologisen vajaatoiminnan yhteydessä (3). ). Pyrittäessä vähentämään VILI:tä ja siten BPD:tä keskosilla on ollut suuntaus lisätä ei-invasiivisten hengitystukimuotojen käyttöä: nenän jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (nCPAP), nenän ajoittainen positiivinen paineventilaatio (NIPPV), korkea -virtaus nenäkanyyli (HFNC), nenän korkeataajuinen värähtelevä ventilaatio (nasaalinen-HFOV)(2, 1, 7).

NCPAP on vaihtoehto intubaatiolle, ja meta-analyysikokeet varhaisesta nenän CPAP:sta verrattuna intubaatioon ja ventilaatioon osoittivat, että nenän CPAP vähentää BPD:n riskiä. Siitä huolimatta NCPAP:n käyttö synnytyssalissa voi epäonnistua ELBW:ssä, jolloin 34–83 % tällaisista vauvoista tarvitsee myöhemmän intuboinnin. Lisäksi ekstubaation jälkeiseen nCPAP-tukeen näillä vauvoilla liittyy 16-40 % epäonnistumisprosentti viikon kohdalla (3, 4, 5, 9). NCPAP stabiloi pinta-aktiivisen aineen puutteellisia keuhkorakkuloita ja parantaa hapetusta, mutta ei välttämättä paranna keuhkorakkuloiden ventilaatiota tai hiilidioksidin (pCO2) osapaineen eliminaatiota (2, 8).

Jotkut kirjoittajat raportoivat nasaalisen suurtaajuisen ventilaation (nHFOV) käytön 14:llä erittäin alhaisen syntymäpainon (VLBW) lapsella, joilla on hengitysvajaus, käyttäen nenänielun letkua (3), ja he ovat osoittaneet, että tämä tekniikka voi alentaa pCO2:ta (1).

Muut kirjoittajat tutkivat nenän HFOV:n tehokkuutta, kun sitä levitettiin yhteen nenänielun putkeen heterogeenisessä 21 lapsen ryhmässä, jolla oli kohtalainen hengitysvajaus, ja he osoittivat, että se oli tehokas pCO2:n vähentämisessä (10).

Mikään satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole suoraan arvioinut nenän HFOV:n tehoa verrattuna nCPAP:iin käytettäessä nenäkärkiä/naamaria ELBW:ssä. On perusteltua ja tukea ajatus siitä, että korkeataajuinen värähtely nenäkärkillä voi parantaa hiilidioksidin eliminaatiota vauvoilla ja minimoi intuboinnin ja mekaanisen ventilaation tarpeen. Keskosilla HFOV:n uskotaan aiheuttavan vähemmän keuhkovaurioita kuin perinteisen ventilaation. Joten kysymys voi olla siitä, ovatko HFOV:n ja noninvasiivisen (nenän) ventilaation edut synergioita.

Päätepiste – Ensimmäinen päätepisteemme on, että nenän HFOV:n lyhytaikainen käyttö verrattuna nenän jatkuvaan hengitysteiden paineeseen (nCPAP) imeväisille, joilla on jatkuva hapen (O2) tarve toipua RDS:stä, parantaisi CO2:n poistumista. Oletimme myös, että nHFOV:n käyttö voi vähentää O2 (FiO2) -tasojen inspiroitua fraktiota, joka edellyttää O2 (SpO2) -tasojen normaalin perkutaanisen kyllästymisen ylläpitämistä.

Suunnittelu – Monikeskus, ei-sokkoutettu, satunnaistettu, havainnollinen neljän jakson risteytystutkimus Asetus/populaatio Tason III vastasyntyneiden tehohoitoyksikkö (NICU): erittäin pieni syntymäpainoiset vauvat (< 1500 g) ja/tai raskausikä < 32 viikkoa vaativat nCPAP:n ja happea toipuessaan RDS:stä.

Menetelmät – Vauvat, jotka tarvitsevat nenän CPAP:tä (4–8 cm H2O) > 24 tuntia ennen tutkimukseen ilmoittautumista ja FiO2:ta yli 0,21, satunnaistetaan joko nCPAP- tai nHFOV-hoitoon, joka toimitetaan Medin-CNO-laitteella. Käytetään ristikkäismallia, jossa on neljä 1 tunnin hoitojaksoa siten, että jokainen vauva saa molemmat hoidot kahdesti. Happisaturaatiota (SaO2), transkutaanista CO2:ta (tcCO2) ja O2:ta (tcO2) sekä elintoimintoja seurataan jatkuvasti. Sydän-hengitysmonitoritallenteet analysoidaan apnean, bradykardian ja happidesaturaatioiden varalta.

Tutkimus - Kun kirjallinen tietoinen suostumus on saatu, potilas asetetaan makuuasentoon. Lapselle asetetaan transkutaaninen CO2- ja O2-monitori sekä pneumokardiografia-anturit ja niitä seurataan. Potilas satunnaistetaan suljetun kirjekuoren sekoitusmenetelmällä aloitushoitoon joko nCPAP (4-8 cm H2O, samalla CPAP-tasolla ennen tutkimukseen osallistumista) tai nHFOV seuraavilla aloitusparametreilla: CPAP-taso: 4- 8 cm H2O samalla CPAP-tasolla, jota käytettiin ennen tutkimukseen aloittamista; Virtaus: 7-10 l/min (tarjoaa haluttu CPAP-taso); Taajuus: 10 Hz, amplitudi: 10, (muutettu lopulta saadakseen tcPCO2-arvot normaalialueella (45-65 mmHg; 5,9-8,6 kPa). Oikean kokoisia lyhyitä binasaalipiikkejä käytetään aina. Ennen tutkimukseen osallistumista kaikki potilaat saavat kofeiinia.

Medin-cno-laite toimittaa kaiken tuen. Tutkimushenkilöstö säätää FiO2:n saavuttamaan tavoitehappisaturaation 87-94 %. Potilaita pidetään tavallisessa lämpöneutraalissa ympäristössä (inkubaattorissa) koko tutkimuksen ajan, ja he saavat perusterveydenhuollon tiimin tavanomaista rutiinihoitoa.

Tutkimuksen alussa vauva käynnistetään joko nCPAP:n tai nHFOV:n satunnaistetulla aloitusmoodilla. Tutkimus koostuu neljästä 1 tunnin opintojaksosta, jotka vaihtelevat alkutilasta vaihtoehtoiseen tilaan kahdesti. Tutkimuksen aikana vastasyntyneitä seurataan jatkuvasti sydän-hengitysmonitorilla, pulssioksimetrillä ja transkutaanisella kaasuseurannalla. Kaikki tiedot tallennetaan jatkuvasti 1 minuutin välein suoraan monitorista ja/tai kokenut neonatologi tarkkailee niitä suoraan ja tallennetaan manuaalisesti hengityslevylle. Jokaisen tutkimuslohkon aikana tallennetaan seuraavat tiedot: transkutaaninen CO2:n osapaine (tcPCO2), transkutaaninen O2:n osapaine (tcPO2), syke, hengitystiheys, SaO2, Silverman-pistemäärä. Apneettiset jaksot määritellään rintakehän impedanssin muutoksen puuttumiseksi vähintään 20 sekunnin ajan. Bradykardiajaksot määritellään jatkuvaksi sykkeeksi <80 lyöntiä minuutissa vähintään 10 sekunnin ajan. Merkittävät desaturaatiojaksot määritellään pysyviksi pulssioksimetria-arvoiksi <80 % vähintään 10 sekunnin ajan. Manuaalinen verenpaine mitataan sopivan kokoisella vastasyntyneen verenpainemansetilla 30 minuuttia kunkin hoitojakson alkamisen jälkeen.

Välittömästi tutkimukseen saapumisen jälkeen, ensimmäisen tutkimusjakson alussa, aloitetaan TcPCO2:n ja TcPO2:n transkutaaninen seuranta ja suoritetaan kapillaariverikaasuanalyysi (BGA) TcPCO2-tietojen luotettavuuden testaamiseksi. Toinen kapillaari BGA suoritetaan toisen tutkimusjakson lopussa sekä CPAP:ssa että nHFOV:ssa. Aivojen (cer-rSO2) ja munuaisten (ren-rSO2) kudosten hapetus mitataan lähi-infrapunaspektroskopialla (NIRS) lisämuuttujana tutkimusjakson aikana instrumentin saatavuuden perusteella kussakin osallistuvassa keskuksessa.

Tutkimus päättyy, kun potilas suorittaa 4 tunnin tutkimuksen, tai se lopetetaan ennenaikaisesti, jos potilaalle kehittyy tutkimuksen aikana intoleranssin merkkejä, mukaan lukien apnea- tai bradykardiajaksojen lukumäärän lisääntyminen >50 % verrattuna tutkimusta edeltävä lähtötaso havaittiin 1 tunti ennen tutkimukseen tuloa tai lisäFiO2 > 0,3 ennen tutkimusta lähtötasosta vähintään 15 minuutin ajan (eli 0,30 - 0,60). Tasapainotuksen mahdollistamiseksi ryhmittelemme ja analysoimme datapisteet kunkin hoitolohkon viimeisen 20 minuutin ajalta.

Näytteen koon 30 on laskettu havaitsemaan 3 mmHg tcCO2:n keskimääräinen ero perustuen kaksisuuntaiseen p-arvoon 0,05, tehoon 0,9 ja potilaan sisäiseen standardipoikkeamaan (SD) 2,5 mmHg (2).

Opintojen kesto - Määritetään osallistuvien NICU-yksiköiden lukumäärän mukaan.

Protokollan noudattaminen – Noudattaminen määritellään protokollan täydelliseksi noudattamiseksi. Protokollan noudattaminen varmistetaan useilla alla kuvatuilla menettelyillä.

Kohteen kokoonpano – Paikalliset päätutkijat osallistuvat valmisteleviin kokouksiin, joissa keskustellaan tarkasti tutkimusprotokollan, tiedonkeruun ja menettelyjen yksityiskohdista. Kaikki keskukset saavat yksityiskohtaisen kirjallisen ohjeistuksen verkkopohjaisista tallennustiedoista ja mahdollisten vaikeuksien ratkaisemiseksi on mahdollista ottaa yhteyttä johtaviin tutkijoihin. Lisäksi on varmistettu, että menettely suoritetaan tasapuolisesti kaikissa osallistuvissa keskuksissa.

Tietojen käsittely ja seuranta - Kaikki tutkimustiedot ovat

1. Se on seulottu alueen ulkopuolisten tietojen varalta. Tietojen hallinnoija on tarkistanut ristiriitaisia ​​tietoja tiedonkeruulomakkeiden sisällä ja välillä.
2. Palautetaan asiaankuuluvaan keskukseen selvennystä varten, jos kohteita puuttuu tai epävarmuutta.

Päätutkija ja kokeen tilastotieteilijä tarkastelevat saadut tulokset logiikan ja kuvioiden tai ongelmien varalta. Poikkeavat tiedot tutkitaan.

Turvallisuus – Turvallisuuspäätetoimenpiteisiin kuuluvat ilmoitettujen vakavien haittavaikutusten (SAE) ilmaantuvuus, vakavuus ja syy-yhteys, eli muutokset odotettavissa olevien yleisten ennenaikaisten komplikaatioiden ja kliinisten laboratoriotutkimusten arvioinnissa sekä odottamattomien vakavien haittavaikutusten kehittyminen tässä suuressa riskissä. väestö. Kaikkia SAE-tapauksia seurataan, kunnes ne ratkaistaan ​​tyydyttävästi tai kunnes osallistujan hoidosta vastaava tutkija arvioi tapahtuman krooniseksi tai potilaan olevan vakaa. Paikalliset päätutkijat tarkastelevat kaikki odotettavissa olevat ja odottamattomat SAE-tapahtumat riippumatta siitä, johtuvatko ne tutkimuksen interventiosta vai eivät, määrittääkseen, onko interventiolla kohtuullista epäiltyä syy-yhteyttä. Jos suhde on kohtuullinen, SAE-tapauksista ilmoitetaan päätutkijoille, jotka raportoivat eettiselle toimikunnalle ja tiedottavat kaikille tutkijoille osallistujien turvallisuuden takaamiseksi.