nHFOV vs nCPAP : effets sur les échanges gazeux pour le traitement des nouveau-nés en convalescence après un SDR

Contexte - Les nourrissons de poids extrêmement faible à la naissance (ELBW) développent généralement un syndrome de détresse respiratoire (SDR), en raison d'une immaturité pulmonaire, d'une carence en surfactant et de mécanismes de contrôle respiratoire immatures (1). Même si la ventilation mécanique sauve souvent des vies, les complications sont fréquentes (2). L'intubation trachéale et la ventilation mécanique sont associées à des lésions pulmonaires induites par la ventilation (VILI) et à une inflammation des voies respiratoires, entraînant une dysplasie bronchopulmonaire (DBP) (3). Les mécanismes de cette lésion impliquent une surdistension alvéolaire, la présence de forces de cisaillement et la libération de cytokines pro-inflammatoires (6), de plus une durée prolongée d'intubation et de ventilation mécanique est associée à un risque accru de décès ou de survie avec atteinte neurologique (3 ). Dans un effort pour réduire les VILI et donc le TPL chez les prématurés, il y a eu une tendance à l'utilisation accrue de formes non invasives d'assistance respiratoire : pression nasale positive continue (nCPAP), ventilation nasale à pression positive intermittente (NIPPV), haute -canule nasale à débit (HFNC), ventilation nasale oscillatoire à haute fréquence (nasal-HFOV)(2, 1, 7).

La NCPAP est une alternative à l'intubation et une méta-analyse des essais de CPAP nasale précoce par rapport à l'intubation et à la ventilation a montré que la CPAP nasale réduit le risque de DBP. Néanmoins, l'utilisation de la NCPAP dans la salle d'accouchement peut échouer dans l'ELBW, 34 à 83 % de ces nourrissons nécessitant une intubation ultérieure. De plus, le soutien post-extubation avec nCPAP chez ces nourrissons est associé à un taux d'échec de 16 à 40 % à 1 semaine (3, 4, 5, 9). La NCPAP stabilise les alvéoles déficientes en surfactant et améliore l'oxygénation, mais n'améliore pas nécessairement la ventilation alvéolaire ou la pression partielle d'élimination du dioxyde de carbone (pCO2) (2, 8).

Certains auteurs ont rapporté l'utilisation de la ventilation nasale à haute fréquence (nHFOV) chez 14 nourrissons de très faible poids de naissance (TFPN) souffrant d'insuffisance respiratoire, en utilisant une sonde nasopharyngée (3) et ils ont montré que cette technique peut réduire la pCO2 (1).

D'autres auteurs ont étudié l'efficacité du HFOV nasal appliqué sur un seul tube nasopharyngé dans un groupe hétérogène de 21 nourrissons présentant une insuffisance respiratoire modérée et ils ont montré qu'il était efficace pour réduire la pCO2 (10).

Aucun essai contrôlé randomisé n'a évalué directement l'efficacité du HFOV nasal par rapport à la nCPAP avec l'utilisation de pinces nasales/masque dans l'ELBW. Il existe une justification et un soutien à l'idée que l'oscillation à haute fréquence à l'aide de lunettes nasales peut améliorer l'élimination du dioxyde de carbone chez les nourrissons et minimiser le besoin d'intubation et de ventilation mécanique. Chez les prématurés, on pense que le HFOV cause moins de lésions pulmonaires que la ventilation conventionnelle. La question peut donc être de savoir si les avantages du HFOV et de la ventilation non invasive (nasale) sont synergiques.

Point final - Notre premier point final est que l'application à court terme du HFOV nasal par rapport à la pression continue des voies respiratoires nasales (nCPAP) chez les nourrissons ayant un besoin persistant d'oxygène (O2) pour récupérer du RDS améliorerait l'élimination du CO2. Nous avons également émis l'hypothèse que l'utilisation du nHFOV peut réduire la fraction inspirée des niveaux d'O2 (FiO2) nécessitant le maintien d'une saturation percutanée normale des niveaux d'O2 (SpO2) .

Conception - Étude croisée multicentrique, non aveugle, randomisée, observationnelle sur quatre périodes Milieu/population Unité néonatale de soins intensifs (UNSI) de niveau III : nourrissons de très faible poids à la naissance (< 1 500 g) et/ou âge gestationnel < 32 semaines nécessitant une nCPAP et de l'oxygène pendant la récupération du RDS.

Méthodes - Les nourrissons nécessitant une CPAP nasale (4-8 cm H2O) pendant > 24 heures avant l'inscription à l'étude, et une FiO2 supérieure à 0,21, seront randomisés pour recevoir soit la nCPAP, soit la nHFOV délivrée par l'appareil Medin-CNO. Une conception croisée avec quatre périodes de traitement de 1 h sera utilisée de sorte que chaque nourrisson recevra les deux traitements deux fois. La saturation en oxygène (SaO2), le CO2 transcutané (tcCO2) et l'O2 (tcO2) et les signes vitaux seront surveillés en continu. Les enregistrements du moniteur cardio-respiratoire seront analysés pour l'apnée, la bradycardie et les désaturations en oxygène.

Étude - Après l'obtention d'un consentement éclairé écrit, le patient sera placé en position couchée. Un moniteur transcutané de CO2 et d'O2 ainsi que des capteurs de pneumocardiographie seront placés sur le nourrisson et surveillés. Le patient sera randomisé par mélange d'enveloppes scellées vers un mode de traitement de départ soit nCPAP (4-8 cm H2O, avec le même niveau de CPAP utilisé avant d'entrer dans l'étude) ou nHFOV avec les paramètres de départ suivants : Niveau de CPAP : 4- 8 cm H2O avec le même niveau CPAP utilisé avant d'entrer dans l'étude ; Débit : 7-10 l/min (fournissant le niveau CPAP souhaité) ; Fréquence : 10 Hz, Amplitude : 10, (éventuellement modifiée pour obtenir des valeurs de tcPCO2 dans la plage normale (45-65 mmHg ; 5,9-8,6 kPa). Des pinces binasales courtes de la bonne taille seront toujours utilisées. Avant d'entrer dans l'étude, tous les patients recevront de la caféine.

Tout le support sera délivré par le dispositif Medin-cno. Le personnel de recherche ajustera la FiO2 pour atteindre une saturation en oxygène ciblée de 87 à 94 %. Les patients seront maintenus dans l'environnement thermoneutre habituel (incubateur) tout au long de l'étude et recevront les soins de routine standard par l'équipe de soins primaires.

Au début de l'étude, le nourrisson commencera le mode de démarrage aléatoire de nCPAP ou de nHFOV. L'étude consistera en quatre blocs d'étude d'une heure, alternant deux fois du mode initial au mode alternatif. Au cours de l'étude, les nouveau-nés seront surveillés en continu avec un moniteur cardio-respiratoire, un oxymètre de pouls et une surveillance transcutanée des gaz. Toutes les données seront enregistrées en continu à intervalles de 1 min directement depuis le moniteur et/ou observées directement par un néonatologiste expérimenté et enregistrées manuellement sur une feuille respiratoire. Au cours de chaque bloc d'étude, les données suivantes seront enregistrées : pression partielle transcutanée de CO2 (tcPCO2), pression partielle transcutanée d'O2 (tcPO2), fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, SaO2, score de Silverman. Les épisodes apnéiques seront définis comme l'absence de changement d'impédance thoracique pendant au moins 20 s. Les épisodes bradycardiques seront définis comme une fréquence cardiaque persistante < 80 battements par minute pendant au moins 10 s. Les épisodes de désaturation significatifs seront définis comme des valeurs d'oxymétrie de pouls persistantes < 80 % pendant au moins 10 s. La tension artérielle manuelle sera prise avec un brassard de tension artérielle néonatale de taille appropriée 30 minutes après le début de chaque bloc de traitement.

Immédiatement après l'entrée dans l'étude, au début de la première période d'étude, une surveillance transcutanée de la TcPCO2 et de la TcPO2 sera lancée et une analyse capillaire des gaz du sang (BGA) sera effectuée afin de tester la fiabilité des données de TcPCO2. Une deuxième BGA capillaire sera réalisée à la fin de la deuxième période d'étude en CPAP et nHFOV. L'oxygénation des tissus cérébraux (cer-rSO2) et rénaux (ren-rSO2) sera mesurée par spectroscopie proche infrarouge (NIRS) comme variable supplémentaire pendant la période d'étude, en fonction de la disponibilité de l'instrument dans chaque centre participant.

L'étude sera terminée lorsque le patient aura terminé l'étude de 4 h ou sera terminée prématurément si le patient développe des signes d'intolérance au cours de l'étude, y compris une augmentation de > 50 % du nombre d'épisodes d'apnée ou de bradycardie par rapport à la ligne de base pré-étude notée 1 h avant l'entrée dans l'étude, ou augmentation de la FiO2 supplémentaire > 0,3 par rapport à la ligne de base pré-étude pendant au moins 15 min (c'est-à-dire de 0,30 à 0,60). Pour permettre l'équilibrage, nous regrouperons et analyserons les points de données des 20 dernières minutes de chaque bloc de traitement.

Une taille d'échantillon de 30 a été calculée pour détecter une différence moyenne de 3 mmHg tcCO2 sur la base d'une valeur p bilatérale de 0,05, d'une puissance de 0,9 et d'un écart type intra-patient (ET) de 2,5 mmHg (2).

Durée de l'étude - À définir, en fonction du nombre d'USIN participantes.

Conformité au protocole - La conformité sera définie comme une adhésion totale au protocole. Le respect du protocole sera assuré par un certain nombre de procédures décrites ci-dessous.

Mise en place du site - Les chercheurs principaux locaux participeront à des réunions préparatoires au cours desquelles les détails du protocole d'étude, la collecte de données et les procédures seront discutés avec précision. Tous les centres recevront des instructions écrites détaillées sur les données d'enregistrement basées sur le Web et, pour résoudre d'éventuelles difficultés, il sera possible de contacter les enquêteurs en chef. De plus, il a été constaté que la procédure est également effectuée dans tous les centres participants.

Traitement et surveillance des données - Toutes les données de l'étude seront

1. Filtrage des données hors plage, avec recoupement des données contradictoires dans et entre les formulaires de collecte de données par un gestionnaire de données.
2. Renvoyé au centre concerné pour clarification en cas d'éléments manquants ou d'incertitude.

L'enquêteur en chef et le statisticien de l'essai examineront les résultats générés pour la logique et pour les modèles ou les problèmes. Les données aberrantes seront étudiées.

Innocuité - Les mesures d'innocuité incluront l'incidence, la gravité et la causalité des effets indésirables graves (EIG) signalés, à savoir les changements dans l'occurrence des complications courantes attendues de la prématurité et les évaluations des tests de laboratoire clinique, et le développement d'EIG inattendus dans ce risque élevé. population. Tous les EIG seront suivis jusqu'à résolution satisfaisante ou jusqu'à ce que l'investigateur responsable des soins du participant considère que l'événement est chronique ou que le patient est stable. Tous les EIG attendus et inattendus, qu'ils soient ou non attribuables à l'intervention de l'étude, seront examinés par les chercheurs principaux locaux afin de déterminer s'il existe une relation causale suspectée raisonnable avec l'intervention. Si la relation est raisonnable, les EIG seront signalés aux enquêteurs en chef qui feront rapport au comité d'éthique et informeront tous les enquêteurs pour garantir la sécurité des participants.