nHFOV vs nCPAP: Efectos sobre el intercambio de gases para el tratamiento de neonatos que se recuperan de SDR

Antecedentes - Los recién nacidos de peso extremadamente bajo al nacer (ELBW, por sus siglas en inglés) generalmente desarrollan el síndrome de dificultad respiratoria (SDR), debido a la inmadurez pulmonar, la deficiencia de surfactante y los mecanismos de control respiratorio inmaduros (1). Aunque la ventilación mecánica con frecuencia salva vidas, las complicaciones son comunes (2). La intubación traqueal y la ventilación mecánica están asociadas con la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) y la inflamación de las vías respiratorias, lo que lleva a la displasia broncopulmonar (DBP) (3). Los mecanismos de esta lesión implican sobredistensión alveolar, la presencia de fuerzas de cizallamiento y la liberación de citocinas proinflamatorias (6), además, la duración prolongada de la intubación y la ventilación mecánica se asocia con un mayor riesgo de muerte o supervivencia con deterioro neurológico (3 ). En un esfuerzo por reducir la VILI y, por lo tanto, la BPD en los bebés prematuros, ha habido una tendencia hacia un mayor uso de formas no invasivas de asistencia respiratoria: presión nasal positiva continua en las vías respiratorias (nCPAP), ventilación nasal con presión positiva intermitente (NIPPV), -cánula nasal de flujo (HFNC), ventilación nasal oscilatoria de alta frecuencia (nasal-HFOV)(2, 1, 7).

La NCPAP es una alternativa a la intubación y un ensayo de metanálisis de CPAP nasal temprano versus intubación y ventilación mostró que la CPAP nasal reduce el riesgo de DBP. No obstante, el uso de NCPAP en la sala de partos puede fallar en ELBW, con 34 a 83% de estos bebés que requieren intubación posterior. Además, el apoyo posterior a la extubación con nCPAP en estos bebés se asocia con una tasa de fracaso del 16-40 % en 1 semana (3, 4, 5, 9). La NCPAP estabilizó los alvéolos deficientes en surfactante y mejora la oxigenación, pero no necesariamente mejora la ventilación alveolar o la presión parcial de eliminación de dióxido de carbono (pCO2) (2, 8).

Algunos autores informaron el uso de ventilación nasal de alta frecuencia (nHFOV) en 14 recién nacidos de muy bajo peso al nacer (MBPN) con insuficiencia respiratoria, utilizando un tubo nasofaríngeo (3) y han demostrado que esta técnica puede reducir la pCO2 (1).

Otros autores investigaron la eficacia de la VAFO nasal aplicada en un solo tubo nasofaríngeo en un grupo heterogéneo de 21 lactantes con insuficiencia respiratoria moderada y demostraron que era eficaz para reducir la pCO2 (10).

Ningún ensayo controlado aleatorizado ha evaluado directamente la eficacia de la VAFO nasal frente a la nCPAP con el uso de máscaras/cánulas nasales en pacientes con EBPN. Existe una justificación y apoyo para la idea de que la oscilación de alta frecuencia con cánulas nasales puede mejorar la eliminación de dióxido de carbono en los lactantes y minimizar la necesidad de intubación y ventilación mecánica. En los bebés prematuros, se cree que la VAFO causa menos lesiones pulmonares que la ventilación convencional. Entonces, la pregunta puede ser si los beneficios de la VOAF y la ventilación no invasiva (nasal) son sinérgicos.

Criterio de valoración: nuestro primer criterio de valoración es que la aplicación a corto plazo de VAFO nasal en comparación con la presión nasal continua en las vías respiratorias (nCPAP) en lactantes con necesidad persistente de oxígeno (O2) para recuperarse del SDR mejoraría la eliminación de CO2. También planteamos la hipótesis de que el uso de nHFOV puede reducir los niveles de la fracción inspirada de O2 (FiO2) que requieren mantener niveles normales de saturación percutánea de O2 (SpO2).

Diseño: estudio multicéntrico, no ciego, aleatorizado, observacional cruzado de cuatro períodos Ámbito/población Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de nivel III: recién nacidos de muy bajo peso al nacer (< 1500 g) y/o edad gestacional < 32 semanas que requieren nCPAP y oxígeno mientras se recupera de RDS.

Métodos: los bebés que requieran CPAP nasal (4-8 cm H2O) durante > 24 horas antes de la inscripción en el estudio y una FiO2 superior a 0,21 serán asignados aleatoriamente a nCPAP o nHFOV administrados por el dispositivo Medin-CNO. Se usará un diseño cruzado con cuatro períodos de tratamiento de 1 h de modo que cada bebé reciba ambos tratamientos dos veces. La saturación de oxígeno (SaO2), el CO2 transcutáneo (tcCO2) y O2 (tcO2) y los signos vitales serán monitoreados continuamente. Se analizarán los registros del monitor cardiorrespiratorio en busca de apnea, bradicardia y desaturación de oxígeno.

Estudio: después de obtener el consentimiento informado por escrito, se colocará al paciente en posición supina. Un monitor transcutáneo de CO2 y O2, así como sensores de neumocardiografía, se colocarán en el bebé y se controlarán. El paciente será aleatorizado mediante mezcla aleatoria de sobres sellados a un modo de tratamiento inicial de nCPAP (4-8 cm H2O, con el mismo nivel de CPAP utilizado antes de ingresar al estudio) o nHFOV con los siguientes parámetros iniciales: Nivel de CPAP: 4- 8 cm H2O con el mismo nivel de CPAP utilizado antes de ingresar al estudio; Flujo: 7-10 l/min (proporcionando el nivel de CPAP deseado); Frecuencia: 10 Hz, Amplitud: 10, (modificada eventualmente para obtener valores de tcPCO2 en el rango normal (45-65 mmHg; 5,9-8,6 kPa). Siempre se utilizarán cánulas binasales cortas del tamaño adecuado. Antes de entrar en el estudio todos los pacientes recibirán cafeína.

Todo el soporte será entregado por el dispositivo Medin-cno. El personal de investigación ajustará la FiO2 para lograr una saturación de oxígeno objetivo de 87 a 94 %. Los pacientes se mantendrán en el entorno termoneutro habitual (incubadora) durante todo el estudio y recibirán la atención de rutina estándar por parte del equipo de atención primaria.

Al inicio del estudio, el bebé comenzará con el modo de inicio aleatorio de nCPAP o nHFOV. El estudio constará de cuatro bloques de estudio de 1 h, alternando desde el modo inicial al modo alternativo dos veces. Durante el estudio, los neonatos serán monitoreados continuamente con un monitor cardiorrespiratorio, un oxímetro de pulso y un monitor transcutáneo de gases. Todos los datos se registrarán de forma continua a intervalos de 1 minuto directamente desde el monitor y/o los observará directamente un neonatólogo experimentado y se registrarán manualmente en una hoja de respiración. Durante cada bloque de estudio se registrarán los siguientes datos: presión parcial transcutánea de CO2 (tcPCO2), presión parcial transcutánea de O2 (tcPO2), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SaO2, puntuación de Silverman. Los episodios de apnea se definirán como la ausencia de cambio de impedancia torácica durante un mínimo de 20 s. Los episodios de bradicardia se definirán como una frecuencia cardíaca persistente <80 latidos por minuto durante un mínimo de 10 s. Los episodios significativos de desaturación se definirán como valores de oximetría de pulso persistentes <80% durante un mínimo de 10 s. La presión arterial manual se tomará con un manguito de presión arterial neonatal del tamaño adecuado 30 minutos después del comienzo de cada bloque de tratamiento.

Inmediatamente después de ingresar al estudio, al comienzo del primer período de estudio, se iniciará un monitoreo transcutáneo de TcPCO2 y TcPO2 y se realizará un análisis de gases en sangre capilar (BGA) para probar la confiabilidad de los datos de TcPCO2. Se realizará una segunda BGA capilar al final del segundo período de estudio tanto en CPAP como en nHFOV. La oxigenación tisular cerebral (cer-rSO2) y renal (ren-rSO2) se medirá mediante espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS) como variable adicional durante el período de estudio, según la disponibilidad del instrumento en cada centro participante.

El estudio finalizará cuando el paciente complete el estudio de 4 h o se finalizará antes de tiempo si el paciente desarrolla algún signo de intolerancia durante el estudio, incluido un aumento de >50 % en el número de episodios de apnea o bradicardia en comparación con el valor inicial previo al estudio se observó 1 h antes del ingreso al estudio, o aumentó la FiO2 suplementaria > 0,3 desde el valor inicial previo al estudio durante al menos 15 minutos (es decir, de 0,30 a 0,60). Para permitir el equilibrio, agruparemos y analizaremos los puntos de datos de los últimos 20 minutos de cada bloque de tratamiento.

Se calculó un tamaño de muestra de 30 para detectar una diferencia media de tcCO2 de 3 mmHg en función de un valor de p de dos colas de 0,05, una potencia de 0,9 y una desviación estándar (SD) dentro del paciente de 2,5 mmHg (2).

Duración del estudio: por definir, según el número de UCIN participantes.

Cumplimiento del protocolo: el cumplimiento se definirá como el cumplimiento total del protocolo. El cumplimiento del protocolo se garantizará mediante una serie de procedimientos que se describen a continuación.

Configuración del sitio: los investigadores principales locales participarán en las reuniones preparatorias en las que se discutirán con precisión los detalles del protocolo del estudio, la recopilación de datos y los procedimientos. Todos los centros recibirán instrucciones detalladas por escrito sobre el registro de datos en la web y, para resolver posibles dificultades, será posible contactar a los investigadores jefes. Además, se ha comprobado que el procedimiento se realiza por igual en todos los centros participantes.

Procesamiento y seguimiento de datos - Todos los datos del estudio serán

1. Examinado en busca de datos fuera de rango, con comprobaciones cruzadas de datos en conflicto dentro y entre los formularios de recopilación de datos por parte de un administrador de datos.
2. Remitido al centro correspondiente para aclaración en caso de falta de elementos o incertidumbre.

El Investigador Jefe y el estadístico del ensayo revisarán los resultados generados en busca de lógica y patrones o problemas. Se investigarán los datos atípicos.

Seguridad: las medidas de punto final de seguridad incluirán la incidencia, la gravedad y la causalidad de los efectos adversos graves (SAE, por sus siglas en inglés) notificados, es decir, los cambios en la ocurrencia de las complicaciones esperadas comunes de la prematuridad y las evaluaciones de las pruebas de laboratorio clínico, y el desarrollo de SAE inesperados en este grupo de alto riesgo. población. Se seguirán todos los SAE hasta una resolución satisfactoria o hasta que el investigador responsable de la atención del participante considere que el evento es crónico o que el paciente está estable. Todos los SAE esperados e inesperados, sean o no atribuibles a la intervención del estudio, serán revisados ​​por los investigadores principales locales para determinar si existe una relación causal sospechada razonable con la intervención. Si la relación es razonable, los SAE se informarán a los investigadores jefes, quienes informarán al Comité de ética e informarán a todos los investigadores para garantizar la seguridad de los participantes.