脊椎手術のためのメタドンとケタミン

メタドンは、持続的かつ持続的な鎮痛作用をもたらす可能性のあるオピオイドです。 他の臨床的に使用されるオピオイドよりも大幅に長い半減期 (25-52 時間) があります。 メタドンのこのユニークな特性は、手術室で投与された単回投与が、手術後の長期にわたる痛みの軽減をもたらす可能性があることを示唆しています. 手術患者に静脈内投与した場合、半減期は 35 時間で、鎮痛持続時間の中央値は 26 時間でした。 腹部、整形外科、または婦人科手術を受ける患者では、単回用量のメタドン (20 mg または 0.2-0.3 mg/kg) を麻酔導入時に使用すると、鎮痛剤の必要量が減少し、術後 24 ～ 48 時間の疼痛スコアが改善されました (従来の術中にオピオイドを投与された患者と比較した場合)。 脊椎器具を使用している成人患者における術中メタドンの使用を調べた遡及的研究は 1 件のみである。 この調査では、メタドンの使用は、短時間作用型オピオイドを投与された患者と比較して、術後のオピオイド必要量の 50% の減少と関連していました。 しかし、メタドンと術後 PCA オピオイドの使用にもかかわらず、平均疼痛スコアはメタドン群で 3 (0 から 10 のスケールで) を超えていました。 これらの所見は、脊椎の大手術後の痛みを軽減するにはメタドン単独では不十分であることを示唆している.

多数の臨床試験で、周術期におけるケタミンの使用が検討されています。 いくつかのシステマティック レビューとメタ分析では、手術患者におけるケタミンの利点とリスクが評価されています。 ベル等。は、周術期のケタミンが鎮痛剤の必要量または痛みの強さ、またはその両方を軽減したと結論付けました。 吐き気と嘔吐の発生率が減少し、有害事象は軽度または無症状でした。 ヒンメルセハー等。全身麻酔での静脈内麻酔薬ケタミンは、手術後の痛みの予防を提供したことに注意してください。 Jouguelet-Lacoste 他低用量のケタミンがオピオイドの消費を40％削減したと判断しました。 痛みのスコアも減少し、重大な合併症は認められませんでした。 Laskowski等。は、ケタミンがすべての研究でオピオイド消費の減少をもたらし、ほとんどの調査でより低い疼痛スコアが報告されたと結論付けました。 ほとんどのメタアナリシスで、有害事象に有意差は見られませんでしたが、例外として、ケタミンを投与するように無作為に割り付けられた患者では、吐き気と嘔吐のリスクが低くなりました（1 つのメタアナリシスで幻覚のリスクが高いことが報告されました）。 ケタミンには、多数の異なる投与戦略が使用されています。 しかし、最大の有効性は、切開前にボーラス投与 (0.5 mg/kg)、続いて術中 (0.25 ～ 0.5 mg/kg/hr) 注入、および術後 (0.06 ～ 0.12 mg/kg/ hr) 注入は少なくとも 24 ～ 48 時間継続

メタドンと同様に、ケタミンは、既存のオピオイド耐性および痛覚過敏の発生率が高いため、脊椎固定手術を受ける患者に最も頻繁に使用されます (私信)。 ケタミン注入は、この患者集団を対象とした 6 つのランダム化研究で調査されています。 試験のうち 5 件では、ケタミンを投与するよう無作為に割り付けられた患者で、術後のオピオイド必要量の減少、疼痛スコアの減少、またはその両方が観察されました。 5件の調査では、短時間作用型オピオイドがケタミンとともに使用されました。 主要な脊椎手術を受ける患者におけるケタミンの有益な効果を示唆するデータにもかかわらず、最近の「最良の証拠」のレビューでは、「ケタミンが術後の痛みまたは麻薬の使用を大幅に軽減するという証拠は不十分であり、矛盾している」と述べられています。

理論的には、長時間作用型オピオイドとケタミンを組み合わせて使用​​すると、術後の疼痛管理を最適化するのに特に効果的である可能性があります。 最近の証拠は、ケタミンのようなメタドンが NMDA 受容体をブロックする能力を持っていることを示しています。 神経障害の動物モデルでは、メタドンとケタミンの組み合わせは、超相加性の鎮痛相乗効果を生み出しました。 臨床現場では、メタドンとケタミンの投与は 1 件の小規模な試験 (20 人の患者) でしか検討されていません。 メタドンとケタミンを投与するように無作為に割り付けられた患者は、メタドンのみを投与された患者よりも必要な鎮痛剤が 70% 少なくなりました。 ノースショアやその他の施設の臨床医は、脊椎手術を受ける患者にメタドンとケタミンを使用し始めていますが、この患者集団でこのアプローチを調べた証拠は限られています.

この無作為化二重盲検試験の主な目的は、後方脊椎固定術を受けている患者でケタミンとメタドンの両方を利用した周術期の鎮痛戦略を調べることです。 ケタミン群に無作為に割り付けられた患者には、麻酔導入時に0.2 mg / kgのメタドンが投与され、ケタミン注入が術中および手術後48時間使用されます。 対照群の患者は、麻酔導入時に 0.2 mg/kg のメタドンを投与され、その後術中および術後 48 時間、D5W (砂糖水) 注入を受けます。 術後に使用された PCA ヒドロモルホンの総量と、術後の疼痛スコアが記録されます。 回復変数が測定され、オピオイドおよびケタミンに関連する可能性のある有害事象について患者が評価されます。 NMDA 受容体刺激は、術後の慢性疼痛の発生にも重要な役割を果たしていると考えられています。 したがって、患者は手術後1、3、6、および12か月の慢性術後疼痛について調査され、術中管理が長期の有害事象の発生に影響を与える可能性があるかどうかを判断します。