Metadona e Cetamina para Cirurgia da Coluna Vertebral

A metadona é um opioide com potencial para proporcionar analgesia prolongada e constante. Tem uma meia-vida significativamente mais longa do que outros opioides usados ​​clinicamente (25-52 horas). Esta propriedade única da metadona sugere que uma única dose administrada na sala de cirurgia pode resultar em alívio prolongado da dor após a cirurgia. Quando administrado por via intravenosa a pacientes cirúrgicos, foi observada uma meia-vida de 35 horas, resultando em uma duração mediana de analgesia de 26 horas. Em pacientes submetidos a cirurgia abdominal, ortopédica ou ginecológica, o uso de dose única de metadona (20 mg ou 0,2-0,3 mg/kg) na indução da anestesia resultou em redução da necessidade de analgésicos e melhora nos escores de dor nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório (quando comparado a pacientes que receberam opioides intraoperatórios tradicionais). Apenas um estudo retrospectivo examinou o uso de metadona intraoperatória em pacientes adultos submetidos à instrumentação da coluna vertebral. Nesta investigação, o uso de metadona foi associado a uma redução de 50% na necessidade de opioides no pós-operatório, em comparação com pacientes que receberam opioides de ação mais curta. Apesar do uso de metadona e opioides PCA pós-operatórios, no entanto, os escores médios de dor foram maiores que 3 (em uma escala de 0 a 10) no grupo metadona. Esses achados sugerem que a metadona sozinha é insuficiente para aliviar a dor após uma grande cirurgia da coluna.

Um grande número de ensaios clínicos examinou o uso de cetamina no período perioperatório. Várias revisões sistemáticas e metanálises avaliaram os benefícios e riscos da cetamina em pacientes cirúrgicos. Bell et ai. concluíram que a cetamina perioperatória reduziu a necessidade de analgésicos ou a intensidade da dor, ou ambos. A incidência de náuseas e vômitos foi reduzida e os eventos adversos foram leves ou ausentes. Himmelseher et ai. observaram que a cetamina subanestésica intravenosa em anestesia geral proporcionava prevenção da dor após a cirurgia. Jouguelet-Lacoste et al. determinaram que baixas doses de cetamina reduziram o consumo de opioides em 40%. Os escores de dor também foram reduzidos e nenhuma complicação importante foi observada. Laskowski et ai. concluíram que a cetamina resultou em uma redução no consumo de opioides em todos os estudos, e menor pontuação de dor foi relatada na maioria das investigações. Não foram observadas diferenças significativas nos eventos adversos na maioria das meta-análises, com exceção de um menor risco de náusea e vômito em pacientes randomizados para receber cetamina (um maior risco de alucinações foi relatado em uma meta-análise). Um grande número de diferentes estratégias de dosagem tem sido usado para cetamina. No entanto, a maior eficácia parece resultar quando uma dose em bolus é administrada (0,5 mg/kg) antes da incisão, seguida por uma infusão intraoperatória (0,25-0,5 mg/kg/h) e uma infusão pós-operatória (0,06-0,12 mg/kg/h). hr) infusão continuada por pelo menos 24-48 horas

Como a metadona, a cetamina é usada com mais frequência em pacientes submetidos à cirurgia de fusão espinhal devido à alta incidência de tolerância preexistente a opioides e hiperalgesia (comunicação pessoal). As infusões de cetamina foram investigadas em 6 estudos randomizados nesta população de pacientes. Em 5 dos ensaios, foram observados requisitos reduzidos de opioides no pós-operatório, diminuição dos escores de dor ou ambos em pacientes randomizados para receber cetamina. Opioides de ação mais curta foram usados ​​com cetamina em 5 das investigações. Apesar dos dados sugerirem um efeito benéfico da cetamina em pacientes submetidos a grandes cirurgias da coluna, uma revisão recente da "melhor evidência" afirmou que "há evidências insuficientes e/ou conflitantes de que a cetamina proporciona uma redução significativa na dor pós-operatória ou no uso de narcóticos".

Em teoria, o uso de uma combinação de opioide de ação prolongada e cetamina pode ser particularmente eficaz na otimização do controle da dor pós-operatória. Evidências recentes demonstraram que a metadona, como a cetamina, tem a capacidade de bloquear os receptores NMDA. Em um modelo animal neuropático, a combinação de metadona e cetamina produziu uma sinergia analgésica de natureza supra-aditiva. No cenário clínico, a administração de metadona e cetamina foi examinada apenas em um pequeno ensaio (20 pacientes). Os pacientes randomizados para receber metadona e cetamina precisaram de 70% menos medicação para dor do que aqueles administrados apenas com metadona. Embora os médicos do NorthShore e de outras instituições estejam começando a usar metadona e cetamina em pacientes submetidos à cirurgia da coluna, há evidências limitadas que examinam essa abordagem nessa população de pacientes.

O objetivo principal deste estudo duplo-cego randomizado é examinar uma estratégia analgésica perioperatória utilizando cetamina e metadona em pacientes submetidos à fusão espinhal posterior. Os pacientes randomizados para o grupo cetamina receberão 0,2 mg/kg de metadona na indução anestésica e uma infusão de cetamina será usada no intraoperatório e por 48 horas após a cirurgia. Os pacientes do grupo controle receberão 0,2 mg/kg de metadona na indução anestésica e, em seguida, uma infusão de D5W (água com açúcar) no intraoperatório e por 48 horas no pós-operatório. A quantidade total de PCA hidromorfona usada no pós-operatório será registrada, bem como os escores de dor pós-operatória. As variáveis ​​de recuperação serão medidas e os pacientes serão avaliados quanto a eventos adversos potencialmente relacionados a opioides e cetamina. Acredita-se também que a estimulação do receptor NMDA desempenhe um papel importante no desenvolvimento da dor crônica após a cirurgia. Portanto, os pacientes serão questionados sobre a dor crônica pós-cirúrgica 1, 3, 6 e 12 meses após a operação para determinar se o manejo intraoperatório pode influenciar o desenvolvimento de eventos adversos de longo prazo.