Methadon und Ketamin für die Wirbelsäulenchirurgie

Methadon ist ein Opioid mit dem Potenzial, eine anhaltende und konstante Analgesie bereitzustellen. Es hat eine deutlich längere Halbwertszeit als andere klinisch verwendete Opioide (25-52 Stunden). Diese einzigartige Eigenschaft von Methadon legt nahe, dass eine im Operationssaal verabreichte Einzeldosis zu einer verlängerten Schmerzlinderung nach der Operation führen kann. Bei intravenöser Verabreichung an chirurgische Patienten wurde eine Halbwertszeit von 35 Stunden beobachtet, was zu einer mittleren Analgesiedauer von 26 Stunden führte. Bei Patienten, die sich einer abdominalen, orthopädischen oder gynäkologischen Operation unterziehen, ist die Anwendung einer Einzeldosis Methadon (20 mg oder 0,2-0,3 mg/kg) bei Narkoseeinleitung führte zu einem reduzierten Analgetikabedarf und verbesserten Schmerzscores für die ersten 24-48 postoperativen Stunden (im Vergleich zu Patienten, denen herkömmliche intraoperative Opioide verabreicht wurden). Nur eine retrospektive Studie hat die Anwendung von intraoperativem Methadon bei erwachsenen Patienten untersucht, bei denen eine Wirbelsäuleninstrumentierung durchgeführt wurde. In dieser Untersuchung war die Einnahme von Methadon im Vergleich zu Patienten, die kürzer wirkende Opioide erhielten, mit einer Reduzierung des postoperativen Opioidbedarfs um 50 % verbunden. Trotz der Verwendung von Methadon und postoperativen PCA-Opioiden waren die durchschnittlichen Schmerzwerte in der Methadongruppe jedoch größer als 3 (auf einer Skala von 0 bis 10). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Methadon allein zur Linderung von Schmerzen nach größeren Wirbelsäulenoperationen nicht ausreicht.

Eine große Anzahl klinischer Studien hat die Verwendung von Ketamin in der perioperativen Phase untersucht. Mehrere systematische Reviews und Metaanalysen haben den Nutzen und die Risiken von Ketamin bei chirurgischen Patienten bewertet. Bellet al. kamen zu dem Schluss, dass perioperatives Ketamin den Analgetikabedarf oder die Schmerzintensität oder beides reduzierte. Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen war reduziert und die Nebenwirkungen waren gering oder nicht vorhanden. Himmelseher et al. stellten fest, dass die intravenöse Subanästhesie von Ketamin in der Vollnarkose eine Schmerzprävention nach der Operation bot. Jouguelet-Lacoste et al. stellten fest, dass niedrig dosiertes Ketamin den Opioidkonsum um 40 % reduzierte. Die Schmerzwerte wurden ebenfalls reduziert und es wurden keine größeren Komplikationen festgestellt. Laskowskiet al. kamen zu dem Schluss, dass Ketamin in allen Studien zu einer Verringerung des Opioidkonsums führte und in den meisten Untersuchungen niedrigere Schmerzwerte berichtet wurden. In den meisten Metaanalysen wurden keine signifikanten Unterschiede bei den Nebenwirkungen festgestellt, mit Ausnahme eines geringeren Risikos für Übelkeit und Erbrechen bei Patienten, die randomisiert Ketamin erhielten (in einer Metaanalyse wurde über ein höheres Risiko für Halluzinationen berichtet). Für Ketamin wurde eine Vielzahl unterschiedlicher Dosierungsstrategien verwendet. Die größte Wirksamkeit scheint sich jedoch zu ergeben, wenn eine Bolusdosis (0,5 mg/kg) vor der Inzision verabreicht wird, gefolgt von einer intraoperativen (0,25–0,5 mg/kg/h) Infusion und einer postoperativen (0,06–0,12 mg/kg/h). Std.) Die Infusion wurde für mindestens 24-48 Stunden fortgesetzt

Wie Methadon wird Ketamin aufgrund der hohen Inzidenz von vorbestehender Opioidtoleranz und Hyperalgesie am häufigsten bei Patienten eingesetzt, die sich einer Wirbelsäulenversteifungsoperation unterziehen (persönliche Mitteilung). Ketamin-Infusionen wurden in 6 randomisierten Studien bei dieser Patientenpopulation untersucht. In 5 der Studien wurden bei Patienten, die randomisiert Ketamin erhielten, ein verringerter postoperativer Opioidbedarf, verringerte Schmerzwerte oder beides beobachtet. In 5 der Untersuchungen wurden kürzer wirkende Opioide zusammen mit Ketamin verwendet. Trotz Daten, die auf eine vorteilhafte Wirkung von Ketamin bei Patienten hindeuten, die sich einer größeren Wirbelsäulenoperation unterziehen, stellte eine kürzlich durchgeführte Überprüfung der „besten Beweise“ fest, dass „es unzureichende und/oder widersprüchliche Beweise dafür gibt, dass Ketamin eine signifikante Verringerung der postoperativen Schmerzen oder des Drogenkonsums bewirkt“.

Theoretisch kann die Verwendung einer Kombination aus einem langwirksamen Opioid und Ketamin besonders wirksam bei der Optimierung der postoperativen Schmerzbehandlung sein. Jüngste Beweise haben gezeigt, dass Methadon, wie Ketamin, die Fähigkeit hat, NMDA-Rezeptoren zu blockieren. In einem neuropathischen Tiermodell erzeugte die Kombination von Methadon und Ketamin eine analgetische Synergie supraadditiver Natur. Im klinischen Umfeld wurde die Gabe von Methadon und Ketamin nur in einer kleinen Studie (20 Patienten) untersucht. Patienten, die randomisiert Methadon und Ketamin erhielten, benötigten 70 % weniger Schmerzmittel als Patienten, denen Methadon allein verabreicht wurde. Obwohl Kliniker von NorthShore und anderen Institutionen damit beginnen, Methadon und Ketamin bei Patienten anzuwenden, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterziehen, gibt es nur begrenzte Beweise für die Untersuchung dieses Ansatzes bei dieser Patientenpopulation.

Das primäre Ziel dieser randomisierten, doppelblinden Studie ist die Untersuchung einer perioperativen analgetischen Strategie unter Verwendung von Ketamin und Methadon bei Patienten, die sich einer posterioren Wirbelsäulenversteifung unterziehen. Patienten, die in die Ketamin-Gruppe randomisiert wurden, erhalten 0,2 mg/kg Methadon bei der Narkoseeinleitung, und eine Ketamin-Infusion wird intraoperativ und für 48 Stunden nach der Operation verwendet. Patienten in der Kontrollgruppe erhalten 0,2 mg/kg Methadon bei Narkoseeinleitung und dann eine D5W (Zuckerwasser)-Infusion intraoperativ und für 48 Stunden postoperativ. Die postoperativ verwendete Gesamtmenge an PCA-Hydromorphon wird aufgezeichnet, ebenso wie die postoperativen Schmerzwerte. Genesungsvariablen werden gemessen und die Patienten werden auf unerwünschte Ereignisse untersucht, die möglicherweise mit Opioiden und Ketamin zusammenhängen. Es wird auch angenommen, dass die NMDA-Rezeptorstimulation eine wichtige Rolle bei der Entwicklung chronischer Schmerzen nach Operationen spielt. Daher werden die Patienten 1, 3, 6 und 12 Monate nach der Operation zu chronischen postoperativen Schmerzen befragt, um festzustellen, ob das intraoperative Management die Entwicklung langfristiger unerwünschter Ereignisse beeinflussen kann.