Metadona y ketamina para cirugía de columna

La metadona es un opioide con el potencial de proporcionar una analgesia prolongada y constante. Tiene una vida media que es significativamente más larga que la de otros opioides utilizados clínicamente (25-52 horas). Esta propiedad única de la metadona sugiere que una dosis única administrada en el quirófano puede resultar en un alivio prolongado del dolor después de la cirugía. Cuando se administró por vía intravenosa a pacientes quirúrgicos, se observó una vida media de 35 horas, lo que resultó en una mediana de duración de la analgesia de 26 horas. En pacientes sometidos a cirugía abdominal, ortopédica o ginecológica, el uso de una dosis única de metadona (20 mg o 0,2-0,3 mg/kg) en la inducción de la anestesia dio como resultado una reducción de los requisitos de analgésicos y una mejora en las puntuaciones de dolor durante las primeras 24 a 48 horas posoperatorias (en comparación con los pacientes que recibieron opioides intraoperatorios tradicionales). Solo un estudio retrospectivo ha examinado el uso de metadona intraoperatoria en pacientes adultos sometidos a instrumentación espinal. En esta investigación, el uso de metadona se asoció con una reducción del 50 % en los requisitos posoperatorios de opioides, en comparación con los pacientes que recibieron opioides de acción más corta. Sin embargo, a pesar del uso de metadona y opiáceos PCA posoperatorios, las puntuaciones promedio de dolor fueron superiores a 3 (en una escala de 0 a 10) en el grupo de metadona. Estos hallazgos sugieren que la metadona sola es insuficiente para aliviar el dolor después de una cirugía mayor de columna.

Un gran número de ensayos clínicos han examinado el uso de ketamina en el período perioperatorio. Varias revisiones sistemáticas y metanálisis han evaluado los beneficios y riesgos de la ketamina en pacientes quirúrgicos. Bell et al. concluyeron que la ketamina perioperatoria redujo los requerimientos analgésicos o la intensidad del dolor, o ambos. Se redujo la incidencia de náuseas y vómitos, y los eventos adversos fueron leves o inexistentes. Himmelseher et al. señaló que la ketamina subanestésica intravenosa en la anestesia general proporcionó prevención del dolor después de la cirugía. Jouguelet-Lacoste et al. determinó que la ketamina en dosis bajas redujo el consumo de opioides en un 40%. Las puntuaciones de dolor también se redujeron y no se observaron complicaciones importantes. Laskowski et al. concluyó que la ketamina dio como resultado una reducción en el consumo de opiáceos en todos los estudios, y en la mayoría de las investigaciones se informó una puntuación de dolor más baja. No se observaron diferencias significativas en los eventos adversos en la mayoría de los metanálisis, con la excepción de un menor riesgo de náuseas y vómitos en los pacientes asignados al azar para recibir ketamina (en un metanálisis se informó un mayor riesgo de alucinaciones). Se ha utilizado una gran cantidad de estrategias de dosificación diferentes para la ketamina. Sin embargo, la mayor eficacia parece resultar cuando se administra una dosis en bolo (0,5 mg/kg) antes de la incisión, seguida de una infusión intraoperatoria (0,25-0,5 mg/kg/h) y una infusión posoperatoria (0,06-0,12 mg/kg/h). h) infusión continuada durante al menos 24-48 horas

Al igual que la metadona, la ketamina se usa con mayor frecuencia en pacientes que se someten a una cirugía de fusión espinal debido a la alta incidencia de tolerancia preexistente a los opioides e hiperalgesia (comunicación personal). Las infusiones de ketamina se han investigado en 6 estudios aleatorizados en esta población de pacientes. En 5 de los ensayos, se observaron requisitos posoperatorios reducidos de opiáceos, puntajes de dolor disminuidos, o ambos, en pacientes asignados al azar para recibir ketamina. Se usaron opioides de acción más corta con ketamina en 5 de las investigaciones. A pesar de los datos que sugieren un efecto beneficioso de la ketamina en pacientes que se someten a una cirugía mayor de columna, una revisión reciente de la "mejor evidencia" indicó que "hay evidencia insuficiente y/o contradictoria de que la ketamina proporciona una reducción significativa en el dolor posoperatorio o el uso de narcóticos".

En teoría, el uso de una combinación de un opioide de acción prolongada y ketamina puede ser particularmente eficaz para optimizar el manejo del dolor posoperatorio. La evidencia reciente ha demostrado que la metadona, como la ketamina, tiene la capacidad de bloquear los receptores NMDA. En un modelo animal neuropático, la combinación de metadona y ketamina produjo una sinergia analgésica de carácter supraaditivo. En el entorno clínico, la administración de metadona y ketamina solo se ha examinado en un ensayo pequeño (20 pacientes). Los pacientes aleatorizados para recibir metadona y ketamina requirieron un 70 % menos de analgésicos que los que recibieron metadona sola. Aunque los médicos de NorthShore y otras instituciones están comenzando a usar metadona y ketamina en pacientes que se someten a cirugía de columna, existe evidencia limitada que examina este enfoque en esta población de pacientes.

El objetivo principal de este estudio aleatorizado y doble ciego es examinar una estrategia analgésica perioperatoria que utilice tanto ketamina como metadona en pacientes sometidos a artrodesis vertebral posterior. Los pacientes aleatorizados al grupo de ketamina recibirán 0,2 mg/kg de metadona en la inducción anestésica, y se utilizará una infusión de ketamina intraoperatoriamente y durante 48 horas después de la cirugía. Los pacientes del grupo de control recibirán 0,2 mg/kg de metadona en la inducción anestésica y luego una infusión de D5W (agua azucarada) intraoperatoriamente y durante las 48 horas posteriores a la operación. Se registrará la cantidad total de hidromorfona PCA utilizada en el posoperatorio, así como las puntuaciones del dolor posoperatorio. Se medirán las variables de recuperación y se evaluará a los pacientes en busca de eventos adversos potencialmente relacionados con los opioides y la ketamina. También se cree que la estimulación del receptor NMDA juega un papel importante en el desarrollo del dolor crónico después de la cirugía. Por lo tanto, se encuestará a los pacientes sobre el dolor posquirúrgico crónico 1, 3, 6 y 12 meses después de la operación para determinar si el manejo intraoperatorio puede influir en el desarrollo de eventos adversos a largo plazo.