Metadon a ketamin pro spinální chirurgii

Metadon je opioid s potenciálem poskytovat prodlouženou a konstantní analgezii. Jeho poločas rozpadu je výrazně delší než u jiných klinicky používaných opioidů (25–52 hodin). Tato jedinečná vlastnost metadonu naznačuje, že jediná dávka podaná na operačním sále může vést k prodloužené úlevě od bolesti po operaci. Při intravenózním podání chirurgickým pacientům byl pozorován poločas 35 hodin, což vedlo k mediánu trvání analgezie 26 hodin. U pacientů podstupujících abdominální, ortopedické nebo gynekologické operace je použití jedné dávky metadonu (20 mg nebo 0,2–0,3 mg/kg) při úvodu do anestezie vedlo ke snížení požadavků na analgetika a zlepšení skóre bolesti během prvních 24-48 pooperačních hodin (ve srovnání s pacienty, kterým byly podávány tradiční intraoperační opioidy). Pouze jedna retrospektivní studie zkoumala použití intraoperačního metadonu u dospělých pacientů podstupujících spinální instrumentaci. V tomto výzkumu bylo užívání metadonu spojeno s 50% snížením pooperačních potřeb opioidů ve srovnání s pacienty užívajícími kratší dobu působící opioidy. Navzdory použití metadonu a pooperačních opioidů PCA však průměrné skóre bolesti bylo vyšší než 3 (na stupnici od 0 do 10) ve skupině s metadonem. Tato zjištění naznačují, že samotný metadon je nedostatečný pro zmírnění bolesti po velkých operacích páteře.

Velké množství klinických studií zkoumalo použití ketaminu v perioperačním období. Několik systematických přehledů a metaanalýz posoudilo přínosy a rizika ketaminu u chirurgických pacientů. Bell a kol. dospěli k závěru, že perioperační ketamin snižuje požadavky na analgetika nebo intenzitu bolesti nebo obojí. Výskyt nevolnosti a zvracení byl snížen a nežádoucí účinky byly mírné nebo žádné. Himmelseher a kol. poznamenal, že intravenózní subanestetický ketamin v celkové anestezii poskytl prevenci bolesti po operaci. Jouguelet-Lacoste a kol. zjistili, že nízké dávky ketaminu snížily spotřebu opioidů o 40 %. Skóre bolesti se také snížilo a nebyly zaznamenány žádné větší komplikace. Laskowski a kol. dospěl k závěru, že ketamin vedl ke snížení spotřeby opioidů ve všech studiích a ve většině studií bylo hlášeno nižší skóre bolesti. Ve většině metaanalýz nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v nežádoucích účincích, s výjimkou nižšího rizika nevolnosti a zvracení u pacientů randomizovaných k podávání ketaminu (v jedné metaanalýze bylo hlášeno vyšší riziko halucinací). Pro ketamin bylo použito velké množství různých strategií dávkování. Zdá se však, že největší účinnosti je dosaženo, když je podána bolusová dávka (0,5 mg/kg) před incizí, po níž následuje intraoperační (0,25-0,5 mg/kg/hod) infuze a pooperační (0,06-0,12 mg/kg/hod. h) infuze pokračovala alespoň 24-48 hodin

Ketamin se stejně jako metadon používá nejčastěji u pacientů podstupujících operaci spinální fúze kvůli vysokému výskytu již existující tolerance k opioidům a hyperalgezie (osobní komunikace). Ketaminové infuze byly zkoumány v 6 randomizovaných studiích u této populace pacientů. V 5 studiích byly u pacientů randomizovaných k léčbě ketaminem pozorovány snížené pooperační potřeby opioidů, snížené skóre bolesti nebo obojí. Krátkodobě působící opioidy byly použity s ketaminem v 5 výzkumech. Navzdory údajům naznačujícím příznivý účinek ketaminu u pacientů podstupujících velkou operaci páteře, nedávný přehled „nejlepších důkazů“ uvedl, že „neexistují dostatečné a/nebo protichůdné důkazy, že ketamin poskytuje významné snížení pooperační bolesti nebo užívání narkotik“

Teoreticky může být použití kombinace dlouhodobě působícího opioidu a ketaminu zvláště účinné při optimalizaci zvládání pooperační bolesti. Nedávné důkazy ukázaly, že metadon, stejně jako ketamin, má schopnost blokovat NMDA receptory. V neuropatickém zvířecím modelu vytvořila kombinace metadonu a ketaminu analgetickou synergii supraaditivní povahy. V klinickém prostředí bylo podávání metadonu a ketaminu zkoumáno pouze v jedné malé studii (20 pacientů). Pacienti randomizovaní k užívání metadonu a ketaminu potřebovali o 70 % méně léků proti bolesti než ti, kterým byl podáván samotný metadon. Ačkoli lékaři v NorthShore a dalších institucích začínají používat metadon a ketamin u pacientů podstupujících operaci páteře, existují omezené důkazy, které by tento přístup zkoumaly u této populace pacientů.

Primárním cílem této randomizované, dvojitě zaslepené studie je prozkoumat perioperační analgetickou strategii využívající ketamin i metadon u pacientů podstupujících zadní spinální fúzi. Pacientům randomizovaným do ketaminové skupiny bude podáno 0,2 mg/kg metadonu při indukci anestezie a intraoperačně a 48 hodin po operaci bude použita infuze ketaminu. Pacienti v kontrolní skupině dostanou 0,2 mg/kg metadonu při indukci anestezie a poté infuzi D5W (cukrová voda) intraoperačně a 48 hodin po operaci. Bude zaznamenáno celkové množství PCA hydromorfonu použitého po operaci, stejně jako skóre pooperační bolesti. Budou měřeny proměnné zotavení a pacienti budou hodnoceni na nežádoucí účinky potenciálně související s opioidy a ketaminem. Rovněž se předpokládá, že stimulace NMDA receptorů hraje důležitou roli při rozvoji chronické bolesti po operaci. Proto budou pacienti sledováni ohledně chronické pooperační bolesti 1, 3, 6 a 12 měsíců po operaci, aby se zjistilo, zda intraoperační léčba může ovlivnit vývoj dlouhodobých nežádoucích účinků.