Metadon og ketamin for spinalkirurgi

Metadon er et opioid med potensial til å gi langvarig og konstant analgesi. Den har en halveringstid som er betydelig lengre enn andre klinisk brukte opioider (25-52 timer). Denne unike egenskapen til metadon antyder at en enkelt dose administrert i operasjonssalen kan resultere i utvidet smertelindring etter operasjonen. Når det ble gitt intravenøst ​​til kirurgiske pasienter, ble det observert en halveringstid på 35 timer, noe som resulterte i en median varighet av analgesi på 26 timer. Hos pasienter som gjennomgår abdominal, ortopedisk eller gynekologisk kirurgi, bruk av en enkelt dose metadon (20 mg eller 0,2-0,3) mg/kg) ved induksjon av anestesi resulterte i redusert smertestillende behov og forbedret smerteskår de første 24-48 postoperative timene (sammenliknet med pasienter som fikk tradisjonelle intraoperative opioider). Kun én retrospektiv studie har undersøkt bruken av intraoperativ metadon hos voksne pasienter som gjennomgår spinal instrumentering. I denne undersøkelsen var metadonbruk assosiert med en 50 % reduksjon i postoperative opioidbehov, sammenlignet med pasienter som fikk kortere virkende opioider. Til tross for bruk av metadon og postoperative PCA-opioider, var imidlertid gjennomsnittlig smertescore større enn 3 (på en 0 til 10-skala) i metadongruppen. Disse funnene tyder på at metadon alene er utilstrekkelig til å lindre smerte etter større ryggradsoperasjoner.

Et stort antall kliniske studier har undersøkt bruken av ketamin i den perioperative perioden. Flere systematiske oversikter og metaanalyser har vurdert fordelene og risikoene ved ketamin hos kirurgiske pasienter. Bell et al. konkluderte med at perioperativt ketamin reduserte smertestillende behov eller smerteintensitet, eller begge deler. Forekomsten av kvalme og oppkast ble redusert, og bivirkninger var milde eller fraværende. Himmelseher et al. bemerket at intravenøst ​​subanestetisk ketamin i generell anestesi ga smerteforebygging etter operasjonen. Jouguelet-Lacoste et al. fastslått at lavdose ketamin reduserte opioidforbruket med 40 %. Smerteskår ble også redusert, og ingen store komplikasjoner ble notert. Laskowski et al. konkluderte med at ketamin resulterte i en reduksjon i opioidforbruk på tvers av alle studier, og lavere smertescore ble rapportert i de fleste undersøkelser. Ingen signifikante forskjeller i bivirkninger ble notert i de fleste metaanalyser, med unntak av lavere risiko for kvalme og oppkast hos pasienter randomisert til å få ketamin (høyere risiko for hallusinasjoner ble rapportert i en metaanalyse). Et stort antall forskjellige doseringsstrategier har blitt brukt for ketamin. Den største effekten ser imidlertid ut til å oppnås når en bolusdose gis (0,5 mg/kg) før snitt, etterfulgt av en intraoperativ (0,25-0,5 mg/kg/time) infusjon og en postoperativ (0,06-0,12 mg/kg/ time) infusjonen fortsatte i minst 24-48 timer

I likhet med metadon brukes ketamin oftest hos pasienter som gjennomgår spinalfusjonskirurgi på grunn av høy forekomst av eksisterende opioidtoleranse og hyperalgesi (personlig kommunikasjon). Ketamininfusjoner har blitt undersøkt i 6 randomiserte studier i denne pasientpopulasjonen. I 5 av studiene ble redusert postoperative opioidbehov, redusert smerteskår eller begge observert hos pasienter randomisert til å få ketamin. Korttidsvirkende opioider ble brukt sammen med ketamin i 5 av undersøkelsene. Til tross for data som tyder på en gunstig effekt av ketamin hos pasienter som gjennomgår større ryggradsoperasjoner, uttalte en nylig "beste bevis"-gjennomgang at "det er utilstrekkelig og/eller motstridende bevis for at ketamin gir en betydelig reduksjon i postoperativ smerte eller bruk av narkotiske midler"

I teorien kan bruk av en kombinasjon av et langtidsvirkende opioid og ketamin være spesielt effektiv for å optimalisere postoperativ smertebehandling. Nyere bevis har vist at metadon, som ketamin, har evnen til å blokkere NMDA-reseptorer. I en nevropatisk dyremodell ga kombinasjonen av metadon og ketamin en analgetisk synergi av supra-additiv natur. I klinisk setting har administrering av metadon og ketamin kun blitt undersøkt i en liten studie (20 pasienter). Pasienter randomisert til å motta metadon og ketamin trengte 70 % mindre smertestillende medisiner enn de som fikk metadon alene. Selv om klinikere ved NorthShore og andre institusjoner begynner å bruke metadon og ketamin hos pasienter som gjennomgår spinaloperasjoner, er det begrenset dokumentasjon som undersøker denne tilnærmingen i denne pasientpopulasjonen.

Hovedmålet med denne randomiserte, dobbeltblinde studien er å undersøke en perioperativ analgetisk strategi som bruker både ketamin og metadon hos pasienter som gjennomgår posterior spinalfusjon. Pasienter randomisert til ketamingruppen vil få 0,2 mg/kg metadon ved anestesiinduksjon, og en ketamininfusjon vil bli brukt intraoperativt og i 48 timer etter operasjonen. Pasienter i kontrollgruppen vil få 0,2 mg/kg metadon ved anestesiinduksjon, og deretter en D5W (sukkervann) infusjon intraoperativt og i 48 timer postoperativt. Den totale mengden PCA-hydromorfon som brukes postoperativt vil bli registrert, samt postoperative smertescore. Utvinningsvariabler vil bli målt og pasienter vil bli vurdert for uønskede hendelser potensielt relatert til opioider og ketamin. NMDA-reseptorstimulering antas også å spille en viktig rolle i utviklingen av kronisk smerte etter operasjon. Pasienter vil derfor bli kartlagt om kroniske postkirurgiske smerter 1, 3, 6 og 12 måneder etter operasjonen for å avgjøre om intraoperativ behandling kan påvirke utviklingen av langsiktige bivirkninger.