Metadoni ja ketamiini selkäydinkirurgiaan

Metadoni on opioidi, joka voi tarjota pitkäaikaisen ja jatkuvan analgesia. Sen puoliintumisaika on huomattavasti pidempi kuin muiden kliinisesti käytettyjen opioidien (25-52 tuntia). Tämä metadonin ainutlaatuinen ominaisuus viittaa siihen, että leikkaussalissa annettu yksittäinen annos voi johtaa pitkäaikaiseen kivunlievitykseen leikkauksen jälkeen. Kun lääkettä annettiin suonensisäisesti kirurgisille potilaille, puoliintumisajan havaittiin olevan 35 tuntia, mikä johti analgesian mediaanikestoon 26 tuntia. Potilaille, joille tehdään vatsan, ortopedinen tai gynekologinen leikkaus, kerta-annos metadonia (20 mg tai 0,2-0,3 mg/kg) anestesian induktiossa johtivat alentuneeseen analgeettiseen tarpeeseen ja paransivat kipupisteitä ensimmäisten 24–48 leikkauksen jälkeisen tunnin aikana (verrattuna potilaisiin, jotka saivat perinteisiä intraoperatiivisia opioideja). Vain yhdessä retrospektiivisessä tutkimuksessa on tutkittu intraoperatiivisen metadonin käyttöä aikuisilla potilailla, joille tehdään selkärangan instrumentointi. Tässä tutkimuksessa metadonin käyttö liittyi 50 % pienempään leikkauksen jälkeiseen opioiditarpeeseen verrattuna potilaisiin, jotka saivat lyhytvaikutteisia opioideja. Huolimatta metadonin ja postoperatiivisten PCA-opioidien käytöstä, keskimääräiset kipupisteet olivat kuitenkin suurempia kuin 3 (asteikolla 0-10) metadoniryhmässä. Nämä havainnot viittaavat siihen, että metadoni yksin ei riitä lievittämään kipua suuren selkäleikkauksen jälkeen.

Suuri määrä kliinisiä tutkimuksia on tutkinut ketamiinin käyttöä perioperatiivisella jaksolla. Useat systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit ovat arvioineet ketamiinin hyötyjä ja riskejä kirurgisilla potilailla. Bell et ai. totesi, että perioperatiivinen ketamiini vähensi analgeettista tarvetta tai kivun voimakkuutta tai molempia. Pahoinvoinnin ja oksentelun ilmaantuvuus väheni, ja haittatapahtumat olivat lieviä tai puuttuivat. Himmelseher et ai. totesi, että subanesteettinen ketamiini yleisanestesiassa ehkäisee kipua leikkauksen jälkeen. Jouguelet-Lacoste et ai. totesi, että pieniannoksinen ketamiini vähensi opioidien kulutusta 40 %. Myös kipupisteet vähenivät, eikä suuria komplikaatioita havaittu. Laskowski et ai. totesi, että ketamiini johti opioidien kulutuksen vähenemiseen kaikissa tutkimuksissa, ja useimmissa tutkimuksissa raportoitiin pienempiä kipupisteitä. Useimmissa meta-analyyseissä ei havaittu merkittäviä eroja haittatapahtumissa, lukuun ottamatta pienempiä pahoinvoinnin ja oksentelun riskiä potilailla, jotka oli satunnaistettu saamaan ketamiinia (yhdessä meta-analyysissä raportoitiin suurempi hallusinaatioiden riski). Ketamiinille on käytetty lukuisia erilaisia ​​annostusstrategioita. Suurin teho näyttää kuitenkin saavutettavan, kun bolusannos (0,5 mg/kg) annetaan ennen viiltoa, jota seuraa intraoperatiivinen (0,25–0,5 mg/kg/h) infuusio ja leikkauksen jälkeinen (0,06–0,12 mg/kg/h). hr) infuusiota jatkettiin vähintään 24-48 tuntia

Kuten metadonia, ketamiinia käytetään useimmiten potilailla, joille tehdään selkärangan fuusioleikkaus, koska jo olemassa oleva opioiditoleranssi ja hyperalgesia (henkilökohtainen kommunikaatio) on suuri. Ketamiini-infuusioita on tutkittu kuudessa satunnaistetussa tutkimuksessa tässä potilaspopulaatiossa. Viidessä tutkimuksessa havaittiin vähentynyttä postoperatiivista opioiditarvetta, alentuneita kipupisteitä tai molempia potilailla, jotka oli satunnaistettu saamaan ketamiinia. Viidessä tutkimuksessa ketamiinin kanssa käytettiin lyhytvaikutteisia opioideja. Huolimatta tiedoista, jotka viittaavat ketamiinin suotuisaan vaikutukseen potilailla, joille tehdään suuri selkäleikkaus, äskettäisessä "parhaiden todisteiden" katsauksessa todettiin, että "ei ole riittävästi ja/tai ristiriitaista näyttöä siitä, että ketamiini vähentää merkittävästi postoperatiivista kipua tai huumeiden käyttöä".

Teoriassa pitkävaikutteisen opioidin ja ketamiinin yhdistelmän käyttö voi olla erityisen tehokasta postoperatiivisen kivun hallinnan optimoinnissa. Viimeaikaiset todisteet ovat osoittaneet, että metadonilla, kuten ketamiinilla, on kyky estää NMDA-reseptoreita. Neuropaattisessa eläinmallissa metadonin ja ketamiinin yhdistelmä tuotti luonteeltaan supra-additiivisen analgeettisen synergian. Kliinisessä ympäristössä metadonin ja ketamiinin käyttöä on tutkittu vain yhdessä pienessä tutkimuksessa (20 potilasta). Potilaat, jotka satunnaistettiin saamaan metadonia ja ketamiinia, tarvitsivat 70 % vähemmän kipulääkkeitä kuin ne, jotka saivat metadonia yksinään. Vaikka NorthShoren ja muiden laitosten lääkärit alkavat käyttää metadonia ja ketamiinia potilailla, joille tehdään selkäleikkaus, tämän lähestymistavan tutkimisesta tässä potilasjoukossa on vain vähän näyttöä.

Tämän satunnaistetun kaksoissokkotutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on tutkia perioperatiivista analgeettista strategiaa, jossa hyödynnetään sekä ketamiinia että metadonia potilailla, joilla on posteriorinen selkäydinfuusio. Ketamiiniryhmään satunnaistetuille potilaille annetaan 0,2 mg/kg metadonia anestesian induktion yhteydessä ja ketamiini-infuusiota käytetään leikkauksen aikana ja 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Kontrolliryhmän potilaat saavat 0,2 mg/kg metadonia anestesian induktion yhteydessä ja sitten D5W-infuusion (sokerivesi) leikkauksen aikana ja 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Leikkauksen jälkeen käytetyn PCA-hydromorfonin kokonaismäärä sekä postoperatiiviset kipupisteet kirjataan. Toipumismuuttujia mitataan ja potilaita arvioidaan opioideihin ja ketamiiniin mahdollisesti liittyvien haittavaikutusten varalta. NMDA-reseptoristimulaatiolla uskotaan myös olevan tärkeä rooli kroonisen kivun kehittymisessä leikkauksen jälkeen. Siksi potilaita tutkitaan kroonisesta leikkauksen jälkeisestä kivusta 1, 3, 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen sen selvittämiseksi, voiko intraoperatiivinen hoito vaikuttaa pitkäaikaisten haittatapahtumien kehittymiseen.