Metadon og ketamin til spinalkirurgi

Metadon er et opioid med potentiale til at give langvarig og konstant analgesi. Det har en halveringstid, der er betydeligt længere end andre klinisk anvendte opioider (25-52 timer). Denne unikke egenskab ved metadon tyder på, at en enkelt dosis administreret på operationsstuen kan resultere i udvidet smertelindring efter operation. Når det blev givet intravenøst ​​til kirurgiske patienter, blev der observeret en halveringstid på 35 timer, hvilket resulterede i en median varighed af analgesi på 26 timer. Hos patienter, der gennemgår abdominal, ortopædisk eller gynækologisk operation, brug af en enkelt dosis metadon (20 mg eller 0,2-0,3) mg/kg) ved induktion af anæstesi resulterede i reducerede analgetikabehov og forbedrede smertescore i de første 24-48 postoperative timer (sammenlignet med patienter, der fik traditionelle intraoperative opioider). Kun én retrospektiv undersøgelse har undersøgt brugen af ​​intraoperativ metadon hos voksne patienter, der gennemgår spinal instrumentering. I denne undersøgelse var metadonbrug forbundet med en 50 % reduktion i postoperative opioidbehov sammenlignet med patienter, der fik kortere virkende opioider. På trods af brugen af ​​metadon og postoperative PCA-opioider var den gennemsnitlige smertescore imidlertid større end 3 (på en skala fra 0 til 10) i metadongruppen. Disse resultater tyder på, at metadon alene er utilstrækkelig til at lindre smerter efter større rygsøjleoperationer.

En lang række kliniske forsøg har undersøgt brugen af ​​ketamin i den perioperative periode. Adskillige systematiske reviews og metaanalyser har vurderet fordele og risici ved ketamin hos kirurgiske patienter. Bell et al. konkluderede, at perioperativt ketamin reducerede smertestillende behov eller smerteintensitet eller begge dele. Forekomsten af ​​kvalme og opkastning var reduceret, og bivirkninger var milde eller fraværende. Himmelseher et al. bemærkede, at intravenøs subanæstetisk ketamin i generel anæstesi gav smerteforebyggelse efter operationen. Jouguelet-Lacoste et al. fastslået, at lavdosis ketamin reducerede opioidforbruget med 40 %. Smertescore blev også reduceret, og ingen større komplikationer blev noteret. Laskowski et al. konkluderede, at ketamin resulterede i en reduktion i opioidforbruget på tværs af alle undersøgelser, og lavere smertescore blev rapporteret i de fleste undersøgelser. Ingen signifikante forskelle i bivirkninger blev noteret i de fleste metaanalyser, med undtagelse af en lavere risiko for kvalme og opkastning hos patienter randomiseret til at modtage ketamin (en højere risiko for hallucinationer blev rapporteret i en metaanalyse). Et stort antal forskellige doseringsstrategier er blevet brugt til ketamin. Den største effekt ser dog ud til at opnås, når en bolusdosis gives (0,5 mg/kg) før incision, efterfulgt af en intraoperativ (0,25-0,5 mg/kg/time) infusion og en postoperativ (0,06-0,12 mg/kg/ time) infusionen fortsatte i mindst 24-48 timer

Ligesom metadon anvendes ketamin hyppigst til patienter, der gennemgår spinalfusionskirurgi på grund af den høje forekomst af allerede eksisterende opioidtolerance og hyperalgesi (personlig kommunikation). Ketamininfusioner er blevet undersøgt i 6 randomiserede undersøgelser i denne patientpopulation. I 5 af forsøgene blev der observeret reduceret postoperativt opioidbehov, nedsat smertescore eller begge dele hos patienter randomiseret til at modtage ketamin. Kortere virkende opioider blev brugt sammen med ketamin i 5 af undersøgelserne. På trods af data, der tyder på en gavnlig effekt af ketamin hos patienter, der gennemgår større rygsøjleoperationer, erklærede en nylig "bedste bevis"-gennemgang, at "der er utilstrækkelig og/eller modstridende bevis for, at ketamin giver en signifikant reduktion i postoperativ smerte eller brug af narkotika"

I teorien kan brugen af ​​en kombination af et langtidsvirkende opioid og ketamin være særlig effektiv til at optimere postoperativ smertebehandling. Nylige beviser har vist, at metadon, ligesom ketamin, har evnen til at blokere NMDA-receptorer. I en neuropatisk dyremodel frembragte kombinationen af ​​metadon og ketamin en analgetisk synergi af supraadditiv karakter. I den kliniske sammenhæng er administrationen af ​​metadon og ketamin kun blevet undersøgt i et lille forsøg (20 patienter). Patienter randomiseret til at modtage metadon og ketamin krævede 70 % mindre smertestillende medicin end dem, der fik metadon alene. Selvom klinikere på NorthShore og andre institutioner begynder at bruge metadon og ketamin til patienter, der gennemgår rygkirurgi, er der begrænset evidens for at undersøge denne tilgang i denne patientpopulation.

Det primære formål med denne randomiserede, dobbeltblindede undersøgelse er at undersøge en perioperativ analgetisk strategi, der anvender både ketamin og metadon hos patienter, der gennemgår posterior spinal fusion. Patienter randomiseret til ketamingruppen vil få 0,2 mg/kg metadon ved bedøvelsesinduktion, og en ketamininfusion vil blive brugt intraoperativt og i 48 timer efter operationen. Patienter i kontrolgruppen vil modtage 0,2 mg/kg metadon ved anæstesi-induktion og derefter en D5W (sukkervand) infusion intraoperativt og i 48 timer postoperativt. Den samlede mængde PCA hydromorfon, der anvendes postoperativt, vil blive registreret, såvel som postoperative smertescore. Genopretningsvariabler vil blive målt, og patienter vil blive vurderet for bivirkninger, der potentielt er relateret til opioider og ketamin. NMDA-receptorstimulering menes også at spille en vigtig rolle i udviklingen af ​​kroniske smerter efter operation. Derfor vil patienterne blive undersøgt om kroniske postkirurgiske smerter 1, 3, 6 og 12 måneder efter operationen for at afgøre, om intraoperativ behandling kan påvirke udviklingen af ​​langsigtede bivirkninger.