Metadone e ketamina per chirurgia spinale

Il metadone è un oppioide con il potenziale per fornire analgesia prolungata e costante. Ha un'emivita significativamente più lunga di altri oppioidi utilizzati clinicamente (25-52 ore). Questa proprietà unica del metadone suggerisce che una singola dose somministrata in sala operatoria può provocare un prolungato sollievo dal dolore dopo l'intervento chirurgico. Quando somministrato per via endovenosa a pazienti chirurgici, è stata osservata un'emivita di 35 ore, con una durata mediana dell'analgesia di 26 ore. Nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, ortopedica o ginecologica, l'uso di una singola dose di metadone (20 mg o 0,2-0,3 mg/kg) all'induzione dell'anestesia ha comportato una riduzione del fabbisogno di analgesici e un miglioramento dei punteggi del dolore per le prime 24-48 ore postoperatorie (rispetto ai pazienti trattati con oppioidi intraoperatori tradizionali). Solo uno studio retrospettivo ha esaminato l'uso del metadone intraoperatorio in pazienti adulti sottoposti a strumentazione spinale. In questa indagine, l'uso di metadone è stato associato a una riduzione del 50% del fabbisogno postoperatorio di oppioidi, rispetto ai pazienti che ricevevano oppioidi ad azione più breve. Nonostante l'uso di metadone e oppioidi PCA postoperatori, tuttavia, i punteggi medi del dolore erano superiori a 3 (su una scala da 0 a 10) nel gruppo metadone. Questi risultati suggeriscono che il metadone da solo non è sufficiente per alleviare il dolore dopo un importante intervento chirurgico alla colonna vertebrale.

Un gran numero di studi clinici ha esaminato l'uso della ketamina nel periodo perioperatorio. Diverse revisioni sistematiche e meta-analisi hanno valutato i benefici ei rischi della ketamina nei pazienti chirurgici. Bell et al. hanno concluso che la ketamina perioperatoria ha ridotto i requisiti analgesici o l'intensità del dolore, o entrambi. L'incidenza di nausea e vomito è stata ridotta e gli eventi avversi sono stati lievi o assenti. Himmelseher et al. ha notato che la ketamina subanestetica per via endovenosa in anestesia generale ha fornito la prevenzione del dolore dopo l'intervento chirurgico. Jouguelet-Lacoste et al. determinato che la ketamina a basso dosaggio ha ridotto il consumo di oppioidi del 40%. Anche i punteggi del dolore sono stati ridotti e non sono state notate complicanze maggiori. Laskowski et al. ha concluso che la ketamina ha portato a una riduzione del consumo di oppioidi in tutti gli studi e nella maggior parte delle indagini è stato riportato un punteggio del dolore inferiore. Nella maggior parte delle meta-analisi non sono state osservate differenze significative negli eventi avversi, ad eccezione di un minor rischio di nausea e vomito nei pazienti randomizzati a ricevere ketamina (in una meta-analisi è stato riportato un rischio più elevato di allucinazioni). Per la ketamina è stato utilizzato un gran numero di diverse strategie di dosaggio. Tuttavia, la massima efficacia sembra derivare dalla somministrazione di una dose in bolo (0,5 mg/kg) prima dell'incisione, seguita da un'infusione intraoperatoria (0,25-0,5 mg/kg/ora) e da una postoperatoria (0,06-0,12 mg/kg/ora) hr) l'infusione è continuata per almeno 24-48 ore

Come il metadone, la ketamina è utilizzata più frequentemente nei pazienti sottoposti a chirurgia di fusione spinale a causa dell'elevata incidenza di tolleranza agli oppioidi preesistente e iperalgesia (comunicazione personale). Le infusioni di ketamina sono state studiate in 6 studi randomizzati in questa popolazione di pazienti. In 5 degli studi, nei pazienti randomizzati a ricevere ketamina sono stati osservati una riduzione del fabbisogno postoperatorio di oppioidi, una diminuzione dei punteggi del dolore o entrambi. Gli oppioidi ad azione più breve sono stati usati con la ketamina in 5 delle indagini. Nonostante i dati suggeriscano un effetto benefico della ketamina nei pazienti sottoposti a chirurgia spinale maggiore, una recente revisione della "migliore evidenza" ha affermato che "non vi sono prove sufficienti e/o contrastanti che la ketamina fornisca una significativa riduzione del dolore postoperatorio o dell'uso di stupefacenti"

In teoria, l'uso di una combinazione di un oppioide a lunga durata d'azione e ketamina può essere particolarmente efficace nell'ottimizzare la gestione del dolore postoperatorio. Prove recenti hanno dimostrato che il metadone, come la ketamina, ha la capacità di bloccare i recettori NMDA. In un modello animale neuropatico, la combinazione di metadone e ketamina ha prodotto una sinergia analgesica di natura superadditiva. In ambito clinico, la somministrazione di metadone e ketamina è stata esaminata solo in un piccolo studio (20 pazienti). I pazienti randomizzati a ricevere metadone e ketamina hanno richiesto il 70% in meno di antidolorifici rispetto a quelli a cui è stato somministrato solo metadone. Sebbene i medici della NorthShore e di altre istituzioni stiano iniziando a utilizzare metadone e ketamina nei pazienti sottoposti a chirurgia spinale, ci sono prove limitate che esaminano questo approccio in questa popolazione di pazienti.

Lo scopo principale di questo studio randomizzato in doppio cieco è quello di esaminare una strategia analgesica perioperatoria utilizzando sia ketamina che metadone in pazienti sottoposti a fusione spinale posteriore. Ai pazienti randomizzati al gruppo ketamina verranno somministrati 0,2 mg/kg di metadone all'induzione dell'anestetico e verrà utilizzata un'infusione di ketamina durante l'intervento e per 48 ore dopo l'intervento. I pazienti nel gruppo di controllo riceveranno 0,2 mg/kg di metadone all'induzione dell'anestetico, e quindi un'infusione di D5W (acqua zuccherata) durante l'intervento e per 48 ore dopo l'intervento. Verrà registrata la quantità totale di idromorfone PCA utilizzato nel postoperatorio, così come i punteggi del dolore postoperatorio. Verranno misurate le variabili di recupero e i pazienti saranno valutati per eventi avversi potenzialmente correlati agli oppioidi e alla ketamina. Si ritiene inoltre che la stimolazione del recettore NMDA svolga un ruolo importante nello sviluppo del dolore cronico dopo l'intervento chirurgico. Pertanto, i pazienti saranno intervistati sul dolore postoperatorio cronico 1, 3, 6 e 12 mesi dopo l'operazione per determinare se la gestione intraoperatoria può influenzare lo sviluppo di eventi avversi a lungo termine.